高血鈉

病生理:

    -主因水缺乏 (補充不足, 流失增加)
    -依定義而言所有高血鈉病人皆hypertonic
    -高血鈉具有強烈口渴刺激感
    -通常因:
        -hypotonic fluid流失;
        -無法自己喝水 (插管, 意識不清, 年老者)


Workup:

    -尿滲透壓, 尿鈉, volume status

    -Uosm > 700~800
         UNa < 25
            腎外水分流失
                -GI loss (嘔吐, NGT 引流, osmotic 腹瀉, fistula)
                -insensible loss (fever, 運動, 呼吸)
            細胞內osmoles 堆積 (水由血管往cell shifts->暫時性高血鈉)
                -seizure, 運動

         UNa > 100
            鈉補充過多:
                 -高張saline (3% saline, NaHCO3急救);
                 -mineralocorticoid excess

    -Uosm < 700~800 (水自腎臟流失)
         Uosm <300
             complete DI

         Uosm 300~600
             利尿作用
                 -Loop 利尿劑
                 -Osmotic 利尿 (mannitol, 高血糖, urea)
             Partial DI

       *DI: Diabetes insipidus 尿崩症 (ADH缺乏: 中樞性; ADH抗性: 腎性)
                 MF: 通常表現為嚴重多尿, 輕微高血鈉
            1) 中樞性尿崩症:
                        -hypothalamic (下視丘) or 腦垂體後葉疾病
                                -先天, 創傷/手術, 腫瘤, infiltrative
                        -Idiopathic
                        -hypoxic encephalopathy
                        -anorexia
                        -酒精

            2) 腎性尿崩症:
                        -先天性基因突變 (ADH receptor V2 mutation, aquaporin-2 mutation)
                        -藥物: 鋰鹽, amphotericin, demeclocycline, foscarnet, cidofovir
                        -Metabolic: 高血鈣, 嚴重低血鉀, 蛋白質營養不良, 先天性
                        -腎小管/腎間質(tubulointerstitial):
                                 -post-obstruction (腎血管栓塞)
                                 -ATN的恢復期
                                 -多囊腎 (PKD)
                                 -Sickle cell disease
                                 -Sjogren's synd
                                 -amyloidosis
                                 -懷孕 (placental vasopressinase)


治療:

    -補充水分 (每天至少1L)
         缺失的水分
          Free water deficit (L): [Na]serum -140 /140  x TBW
          捷徑: 70kg man, => [Na]serum - 140 / 3
          例: 70kg man, 鈉160, free water 缺 ? 160-140 /140  x42= 20/140 x42= 6L (缺水6L)

          *TBW  成人  M (kgx0.6)  F (kgx0.5)
                      老人  M (kgx0.5)  F (kgx0.45)

           1L 3% saline 含Na 513 mEq
           1L N/S saline 含Na 154 mEq
           1L 1/2 saline 含Na 77 mEq,  free water 500ml
           1L 1/4 saline 含Na 38 mEq, free water 750ml
           1L D5W         含Na  0  mEq

          *Na 每小時下降速度不可超過0.5mEq/L (<12 mEq/d), 以避免大腦水腫。 
           每公升infusate 可下降鈉的濃度= [Na]serum - [Na]infusate/ TBW +1
           例: 70kg man (TBW=70x0.6=42), 鈉160, 給1L D5W 可降[Na] 3.7
                (160-0/43 = 3.7)

      -Na overload: D5W + lasix