低血鈉

Overview

  General:
     -低血鈉原因通常是因為體內總水量改變所致。
     -滲透壓過高或過低 -> 細胞水分快速shift ->腦細胞volume 改變 -> 意識改變, seizure

  主要相關hormone:
   1) ADH (anti-diuretic hormone) 安裝水幫浦, 回收水, 增加體內水分
          -為調節鈉濃度的主要激素
         分泌時機: 滲透壓過高(高血鈉), 動脈內有效volume (EAV=effective arterial vol)不足
         作用: 在集尿管插入 aquaporin-2 channels -> 促進水被動reabsorption ->(增加體內水分)
         評估ADH-renal axis 正常與否 -> 測量 尿液滲透壓 (Uosm) (間接方法)
             * Uosm range: 60 mOsm/L (無ADH) ~ 1200 mOsm/L (max ADH)

   2) Aldosterone  (回收鈉)
          -調節體內總鈉 (and so volume) 的主要激素
         分泌時機: hypovolemia ( via renin & angiotensin II), 高血鉀
         作用: 以鉀或氫離子交換回收鈉 (iso-osmotic reabsorption)


病生理:

    -體內相對於鈉含有過多的水 (幾乎因為ADH分泌過多所致)
         ADH分泌過多:
            適當 : 假如因hypovolemia (脫水) 或 hypervolemia with EAV不足 (肝硬化/腹水)
            不適當: SIADH

Workup:

    -plasma osmolality
         Hypotonic 低血鈉: 最常見 scenario; true excess of free water (relative to Na)
         Hypertonic 低血鈉: 其他effective osmole 過多 (glucose, mannitol) (把水拉進血管)
            * 血糖每上升100mg ( >100mg/dL 後) -> Na 下降 2.4 mEq/L
         Isotonic 低血鈉: 高血脂, 高蛋白質血症
    -volume status (V/S, orthostatic, JVP, skin turgor, mucous memb, periph edema, BUN, Cr, UA)

    -尿 osmolality



   -Hypotonic 低血鈉: 需測volume status
         1) hypovolemic (乾) (↓↓total body Na, ↓TBW) ic
                -腎流失: 脫水(prerenal: UNa >20 mEq/L, FENa >1%) 
                       -利尿劑 (thiazide, Loop diuretics)
                       -salt-wasting nephropathy
                       -cerebral salt wasting
                       -mineralocorticoid defi
                -腎外流失: ( UNa <10 mEq/L, FENa <1%)
                       -GI loss (腹瀉)
                       -3rd spacing (eg, 胰臟炎)
                       -intake 不足
                       -insensible losses

          2) hypervolemic (腫)  (↑total body Na,↑↑TBW)
              UNa < 10 mEq/L, FENa <1%
                -CHF (↓C.O (pre-renal) -> ↓EAV; UNa < 10 mEq/L, FENa <1%)
                -肝硬化 (splanchnic arterial vasodilation & 腹水)(pre-renal) -> ↓EAV; UNa < 10 mEq/L, FENa <1%)
                -Nephrotic syndrome (hypoalbuminemia ->edema ->↓EAV; UNa < 10 mEq/L, FENa <1%)
             UNa >20 mEq/L
                -CKD stage 5 (無法有效排出水, UNa >20 mEq/L)

          3) Euvolemic (~ normal total body Na, ↑TBW)
               Uosm > 100
                  SIADH (eu- or mild hypervolemia, inappro ↑Uosm, normal UNa, ↓BUN & UA)
                        癌症: 肺腦GI, GU, lymphoma,leukemia, thymoma,mesothelioma
                        肺:  肺炎, 氣喘, COPD, PTX, 正壓ventilation
                        顱內: 創傷, 中風, 顱內出血, 感染, 水腦
                        藥: 抗精神病藥, 抗憂鬱症藥, 化療藥, vasopressin, dDAVP, MDMA
                        其他: 疼痛, nausea, 術後
                  Endocrinopathy: (↑ADH activity)
                        - glucocorticoid defi (co-secretion of ADH & CRH)
                        - Hypothyroidism (↓C.O & ↓GFR)
                Uosm < 100
                  Psychogenic polydipsia (also ↓UA) (通常需每天喝超過12L)
                  Low solute diet: "tea & toast"; "beer potomania"
                Uosm 變異
                  Reset osmostat: (ADH physiology reset 來因應較低的血鈉)
                      -長期營養不良 (減少細胞內osmoles),
                      -懷孕 (hormone effects)

治療:

   -無症狀:  correct Na, 每小時不超過 5 mEq/L
   -有症狀:  前2-3h, 以每小時correct 2 mEq/L 快速correct Na, 直到症狀改善
   *correct 速度每天不超過 10-12 mEq/L (以避免osmotic demyelination synd, 尤其for 長期低血鈉者) (spastic quadriplegia, dysarthria, dysphagia)

   *輸注2瓶 3%saline (1 L) 到 70kg man with 血鈉 110, 鈉會上升多少?
     Ans:  513 - 110 / TBW + 1 = 9.3 mEq/L

     TBW 成人 = kg x 0.6 (男) 0.5 (女)
     TBW 老人 = kg x 0.5 (男) 0.45 (女)

     1L hypertonic saline 含 Na 513 mEq (500ml= 256 mEq)
     1L N/S 含 154 mEq Na

-Hypovolemic 低血鈉:
      -用N/S 補充, 一旦volume 補足 (缺水改善, ADH分泌停止) ->腎臟水不再吸收(排free water增加) ->血鈉可快速被correct

-Hypervolemic 低血鈉:
      -限水
      - lasix (排過多水/鈉 (edema))
      -增加EAV:
           CHF: 靜脈血管擴張劑 (nitrate) to↑CO;
           肝硬化: colloid .
      -Aquaresis (利水): tolvaptan (NEJM 2006;355:2099)
           -當以上方法皆無效時, 可考慮用(有症狀的高血鈉) (monitor for overcorrection)
 
-Euvolemic (SIADH) (NEJM 2007;356:2064)
      -限水 + 治療病因
      -3% saline (± loop diuretics)  (如果症狀或低血鈉未改善)
         (2瓶3% saline可↑ 鈉~10mEq/L)
          Run 50ml/h, 可每小時 ↑ Na 0.5 mEq/L
          Run 100-200ml/h, 可每小時 ↑ Na 1-2 mEq/L
      -鹽錠 (esp, 慢性低血鈉 or 無CHF)
      -利水 (Aquaresis): (if 有症狀的SIADH對以上療法接無效時用)
           -conivaptan (IV V1a & V2 vasopressin receptor antag) 
           -tolvaptan (oral V2 antag) 
      -Demeclocycline: {副}: cause nephrogenic DI, ↓Uosm