痛風, 高尿酸血症

痛風/ 高尿酸血症

定義 & 流病 (Lancet 2010, NEJM 2011)

 .缺乏某酵素代謝尿酸 (purine代謝終產物)

 .MSU (monosodium urate) 結晶沉積於關節促使發炎

 .男(9x), 50-60歲mc,  *停經前女性罕見 (∵estrogen促腎尿酸排出)

 .mc cause of >30歲的發炎性關節炎

	UA 製造過多 (10-20%)	UA排出減少 (85-90%)
原發性hyperuricemia	Idopathic Rare 遺傳性 enzyme defi Genetic variants (Lancet 2008)	idiopathic
次發性hyperuricemia	酒, 肉, 海鮮, 香菇 Myelo- & lymphoprolif dis. 慢性溶血性貧血, 乾癬 Cytotoxic drugs,	↓腎功能 肥胖 藥物: 利尿劑, 水楊酸, CsA

Lancet 2004; NEJM 2004; ann Rheum Dis 2012

Workup study

UA  WBC & ESR !	↑尿酸不能make dx; 1/4 pt 發作時尿酸正常 ±↑WBC & ESR
Arthrocentesis	偏光顯微鏡(Polarizer):   負向雙折射(birefringent) 針狀結晶 in cells or extracellular (less specific)   明顯黃色parallel to axis, WBC: 2萬-10萬/mm3, (>50% polys)  *infxn can coexist w/ acute attack, do染色/培養.
Radiology	Erosions w/ overhanging edge (late) *有效排除 chondrocalcinosis.

治療:  The Massachusetts Gen Hospital hand book of internal med 4th edi

急性治療:

  NSAIDs: (抗發炎) (腎差須減量)
  Colchicine (抑制白血球移動, =>預防chemotaxis, ohagocytosis)
  類固醇 (PO, IA, IV) or Corticotropin (SC, IM, IV): (抗發炎)

長期慢性治療:
  減少尿酸製造
    -注意飲食
       -少嘌呤類 (肉,海產,高嘌呤蔬菜)
       -多低脂乳製品
       -少酒 (特別是啤酒)
    -控制體重
  避免脫水 & (thiazide & loop 利尿劑) (易造成高尿酸藥)

  預防痛風發作治療  (if 常發作且開始抗高尿酸治療)
    -低劑量colchicine (減少~50%急性發作)   J Rheum 2004; 31:2429
    -NSAID (有效的證據較少) Ann Rheum Dis 2006;65:1312) .
    -allopurinol (100mg/#) 
      Initial 100mg/day (1#qd);
      maintenance: 
         mild to moderate: 200-600mg/day in divided dose ( > 300mg/  day); MAX: 800mg/day. 
      Clcr 10-20 mL/minute: 200 mg/day
      Clcr 3-10 mL/minute: <=100 mg/day
      Clcr <3 mL/minute: 100 mg/dose at extended intervals
    -urinorm (benzbromarone) (50mg/#) 1# qd-tid

 
  抗高尿酸治療:
   if 有以下狀況病人
   -有痛風石
   -經常發作
   -有腎結石

   治療目標: UA <6.0 mg/dL
   治療時機: 急性發作治療2-4週後, 且宜給予預防發作藥(colchicine)
    藥物:
    -allopurinol (X.O inhibitir)
    [副]: 過敏,
    -febuxostat (non-purine X.O inhibitor) (feburic)(80mg/#) (allopurinol過敏替代)
    -probenecid (uricosuric): if 尿酸排出不足者 (尿UA < 600 mg/24h)
 

降低尿酸藥：

A.降低尿酸合成：
    allopurinol (100mg/#)，於下列條件的高尿酸血症可使用：
    -攝取普通飲食狀況下，每日尿酸排泄量大於800毫克時。
    -腎功能不全之病患。
    -痛風石存在時。
    -尿路有尿酸結石時。
    -已用增加尿酸排泄藥劑治療，而病情無法控制時。
    -雖無症狀，但血清尿酸值持續在9mg/dl以上者。                                     
   [劑量]:
       3#以內 (300mg)時→qd ,
       >300mg時→bid                        
      腎臟衰竭時GFR<10→1#(100mg)qd,
      GFR=10-20→2# (200mg)qd

B. 增加尿酸排泄：
     Urinorm (50mg)  (benzbromarone) (最常用) 1# qd-tid
     [忌]: 肝功能差, 嚴重腎功能喪失, 腎結石

    ps: 100mg allopurinol + 20mg urinorm 有證據顯示有 300mg allopurinol的效果。


高尿酸血症，唯有下列的情況才需治療：
-以前曾發生過痛風性關節炎。
-驗血、驗尿發現已出現腎機能異常。
-曾有尿路結石病史。
-尿中的尿酸排泄量每天8毫克以上。
-有痛風遺傳的人。
-雖無症狀，但血清尿酸值持續在9mg/dl以上。

治療:

急性期	(arthritis care res 2012)
	初始劑量
NSAIDs	抗發炎劑量->taper	副: 胃炎, GIB; CKD忌用, 用COX-2 if CVD NSAIDs 藥效差不多
Colchicine (0.5mg/#)	2#->1#->1#bid	N/V,腹瀉; 無腎毒性; 腎差需減量
Steroid (PO, IA, IV, IM)	Prednisolone (~0.5mg/kg/d) x 5-10d ±taper.	需先排除感染

colchicine

	CCr >30	CCr <30	CCr <10
Acute	2# st, 1# 1h later, -> 1# bid	1# (0.5mg) 兩週一次
Chronic (預防)	1# qd-bid	0.5# (0.25mg) qd 1# (0.5mg) qod	0.5# (0.25mg) 一週2次

慢性治療  (Lancet 2011)

  if ≥ 2 attack/y, ≥ 1 tophus, joint erosion or urolithiasis --> start urate lowering Rx & 藥物預防

  Urate lowering Rx: Goal: UA <6 mg/dL; 急性期勿停用

    -allopurinol (1#qd)

    -benzbromarone

  藥物預防: 如常發作, 續用至少6m.

    -低劑量colchicine (~50%↓發作, J Rheu 2004)

    -NSAIDs (less evidence), 低劑量steroid (<10mg/d)(min evidence)

  改變生活方式:

    -↓肉,酒,海鮮; ↑低脂乳品; 減重;

    -忌脫水、忌造成高尿酸藥物(利尿劑)

降尿酸治療
藥物	機轉
Allopurinol (PO) (100mg)	X.O inh.	首選, CKD初劑量要調整 初劑量: 100-200mg qd, (↑q2-5wk); Max: 900mg/d (>300mg需分次吃) a/w rash, hypersensitivity synd, 腹瀉, GI,  骨髓抑制, 肝炎 (監測CBC, LFT) .非腎毒性
Febuxostat (PO) (80mg)	Non-purine X.O inh	2nd line; If allopurinol 不適合 a/w 肝指數↑, rash, 關節痛, nausea 初劑量: 40mg, MD: 1#QD,  max 120mg
Pegloticase (IV)	Recombinant uricase	For refractory tophaceous gout 副: Infusion reactions (含anaphylaxis) (JAMA 2011)
Probenecid (PO)	Uricosuric	Rarely use; ↑urolithiasis
Benzbromarone (nogout (100mg))		50mg-200mg qd (max 200-300mg/d) 副: 肝毒, GI upset, rash

全民健康保險藥物給付項目及支付標準-第六編第八十三條

「藥品給付規定」修正規定

第2節 心臟血管及腎臟藥物

Cardiovascular-renal drugs

（自103年3月1日生效）

修正後給付規定	原給付規定
2.11.1.Febuxostat（如Feburic）：（101/4/1、103/3/1） 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一： 1.    曾使用過降尿酸藥物benzbromarone治療反應不佳，尿酸值仍高於6.0 mg/dL。（103/3/1） 2.    患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)或肝硬化之痛風病人。（103/3/1）	2.11.1.Febuxostat（如Feburic）：（101/4/1） 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一： 1.    曾使用過降尿酸藥物allopurinol及benzbromarone，經治療反應不佳，尿酸值仍高於6.0 mg/dL。 2.    曾使用過 benzbromarone治療反應不佳，但對allopurinol有不耐受性，過敏反應，或使用禁忌者使用。