高血壓

流行病學: (JAMA 2003;290:199) .

-US: 成人占30% (6500萬人); 
         60%接受治療=>只有50%有效被控制

JNC VII 分類:

分類                      SBP               DBP
正常                      <120               <80
HTN前期             120-139          80-89
stage 1 (第一期)  140-159          90-99
stage 2 (第二期)  >=160            <=100

血壓須至少測量2次, 間隔2分鐘
要診斷stage 1高血壓, 須2個月內再次confirm
stage 2高血壓則可立刻治療  (JAMA 2003;289:2560  JNC VIII forthcoming) .


病因:

Essential (95%)
   -25-55歲發生; 有家族史;
   -發病原因不明? (但被認為是腎臟微細血管長期受傷, 造成交感神經過度活化)
   -發病基因正被研究中 (Nat Genet 2009;41:666 & 667)

Secondary:
   -以下病人須考慮此病
       -<20歲或>50歲
       -突發性, 嚴重, 治療無效或血壓持續上升

腎性:
    Renal parenchymal (2-3%)
          -可能合併有: 糖尿病, 多囊性腎病, GN (腎絲球腎炎)
          -初檢測: CCr, albuminuria
    Renovascular (1-2%)
        Etiology:
          -粥狀動脈硬化90%,
          -FMD (Fibromuscular dysplasia) (10%)(年輕女性)
          -PAN (PolyArteritis Nodosa)
          -Scleroderma
        臨床發現:
          -使用ACEI/ARB 造成急性腎衰竭
          -反覆flash(瞬間) 肺水腫
          -腎雜音(bruit); 低血鉀  (NEJM 2009;361:1972)
        初檢測:
          -MRA (>90% 敏感性/ 專一性)
          -CTA
          -Duplex US
          -Angiography
          -血漿renin (但低專一性)

內分泌系統:
    Hyperaldosteronism or Cushing's (1-5%)
        臨床發現: 低血鉀, 代謝性鹼中毒
    嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma) (<1%)
        臨床發現:  陣發性高血壓, 頭痛, 心悸
    Myxedema (<1%)
        初檢測: 甲狀腺功能
    高血鈣 (<1%)
        臨床發現: 多尿, 脫水, 意識改變
        初檢測: Free Ca

其他:
   睡眠疾病 (Obstructive sleep apnea)
   藥物: 口服避孕藥, 類固醇, 甘草(licorice), NSAIDs (尤其COX-2抑制劑); EPO (紅血球生成素); cyclosporin
   Coarctation of aorta:
        上肢的血壓比下肢的血壓高15mmHg以上, 下肢脈搏減弱, systolic murmur, radiofemoral delay, 胸腔超音波/CXR 異常
   Polycythemia vera: Hct 過高

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併發症: (SBP增加20 or DBP增加10 mmHg =>增加 2倍 CV併發症) (Lancet 2002;360:1903) .

   神經性: TIA/ CVA, 腦血管瘤破裂
   視網膜病變: I: 小動脈狹窄 II:銅線, AV nicking  III:出血&exudate  IV: papilledema
   心臟: CAD, LVH, CHF
   血管: 主動脈破裂, 主動脈血管瘤
   腎臟: 蛋白尿, 腎衰竭

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治療:

-目標: < 140/90;  如果有糖尿病/ 腎臟病: <130/80
-治療結果:
    CHF 減少 50%; 中風減少40%; 心肌梗塞減少20-25% (Lancet 2000;356:1955) .
    治療stage 2高血壓的效益可延長至80歲以上老人 (NEJM 2008;358:1887) .

-改變生活方式 (每種降SBP ~5mmHg)
    減重:  目標BMI 18.5-24.9
    有氧運動: 每天至少30min, 每週至少5天
    飲食: 多蔬果, 低飽和脂肪&總脂肪量 (DASH, NEJM 2001;344:3) .
    限鹽(鈉): 每天不超過6g鹽(=2.4g鈉), 最好勿超過 1.5g(鈉) (NEJM 2010;362:2102) .
    限制飲酒: 男性不超過2杯, 女性不超過1杯

-藥物治療: [if (hypertension) or (pre-HTN + DM or 腎病)]

 Update UK NICE guideline:
      
              55歲以下:                55歲含以上
step 1     ACEI (or ARB)        CCB (or thiazide利尿劑)
step 2                    A+C ( or A+D)
step 3                    A+C+D
step 4                    A+C+D, + further 利尿劑, alpha-bloker, beta-blocker

  -Pre-HTN: ARB (prevent onset of HTN; 但未減少臨床event)
  -HTN:
    非複雜性:
         -Thiazide (優於ACEI or CCB in 預防 CVD) (JAMA 2002;288:2981; NEJM 2009;361:2153)
         -Beta-blocker 非首選
    + CAD高風險: ACEI (NEJM 2000;342:145) or ARB (NEJM 2008;358:1547)
         -A+C優於 (A+D (thiazide) or B+D)
    + Angina: BB, CCB
    + post-MI: BB, ACEI, +- aldactone
    + HF:      ACEI/ARB, BB, D (Lasix, fluitrain (0.5#qd), aldactone)
    + 預防再次中風: ACEI (Lancet 2001;358:1033) (ARB ?)
    + DM:    ACEI or ARB; 也可考慮 D, BB or CCB
    + CKD: ACEI/ARB

    次發性HTN:
       腎性血管:
           控制血壓: Diuretics + [ACEI/ARB (小心bil renal art stenosis =>Cr上升) or CCB)
           粥狀動脈硬化: 戒菸, 降膽固醇 (Stenting比PTCA減少再狹窄; 與藥物相比對血壓或腎功能無差異)
           FMD (通常較遠端lesion): PTA +- bailout stenting
           外科: for 複雜性病灶或主動脈疾病
       腎實質疾病: 限鹽及水, +- 利尿劑
       內分泌疾病:

    懷孕:
       methyldopa, labetalol;
       other BB and CCB probably safe