甲狀腺癌

流行病學

  -癌症佔十大死因之首(29%) (衛生署)
  -臺灣:
       甲狀腺惡性腫瘤(2007年有1837人)約占所有惡性腫瘤1%，
       -女性1407人 (76.5%)，
       -發生率居女性癌症第六位。
  -是內分泌系統最常見的癌症
  -女性發生率是男性的2-3 倍，較常發生於孕齡婦女
  -死亡率低: 0.17 % (男), 0.26% (女)
  -最近數十年來發生率雖增加近3倍 (主要是因為微小癌的診
斷增加所致; 49% 是1公分以下,87%是2公分以下)，但死亡
率減少。

特性:

-most grow slowly over years

-a few more aggressive, have high mortality

-more aggressive in older patient

-甲狀腺癌, 經放射碘治療後, 停1年可懷孕

分類:

分化性甲狀腺癌
Papillary carcinoma (PTC)	乳突癌	75%
Follicular carcinoma (FTC)	濾泡癌	15-20%
Medullary carcinoma (MTC)	髓質癌	3-5%
Anaplastic carcinoma (Undifferentiated ca)	未分化癌	1%
Others   Lymphoma (淋巴瘤),   Metastatic ca (轉疑癌)		1-2%

  

危險因子和臨床表徵

   -頭頸部曾受輻射照射

   -甲狀腺結節:   

        -出現於男性;  

        -20歲以下或65歲以上;  

        -大於4公分以上;  新發且迅速增大; 沾黏不隨吞嚥移動; 合併淋巴結腫大

        -合併聲音砂啞;

   -甲狀腺癌的家族史

甲狀腺癌的治療

治療原則: 斬草除根, 除惡務盡
  1. 甲狀腺全切除術
  2. 放射性碘131的根除治療
  3. 甲狀腺素抑制療法
  4.  定期追蹤
  5. 其它治療: 

        -化療、

        -射頻消融術、

        -酒精注射、

        -放射線治療及

        -標靶療法等

輻射碘131治療 (I)

  -碘可以經由鈉碘共載分子通道, 進入甲狀腺細胞, 進而合成甲狀腺素, 調節生理作用. 

  -利用放射碘131可經由鈉碘共載分子通道進入甲狀腺細胞, 同時會放出β及γ射線，因此既可用於核醫治療也能造影.

  碘131劑量參考:
    1.根除殘留組織: 30-100 mCi(毫居里)
    2.治療局部淋巴轉疑: 100-150 mCi
    3.治療遠端(骨或肺)轉移: 200 mCi
 
   輻射碘131治療效果
       -有效減少 30年的復發率(16 vs 38 %, p< 0.001); 和30年的死亡率 (3 vs 9%, p = 0.03) 
   
   *治療的總劑量不宜超過 500-600 mCi: 以免增加白血病和乳癌 ,腸癌 或 膀胱癌的機會
 

  

  碘131適應症:  

   -在有高風險的人,例如
      -年紀小於16歲,或大於45歲; 

      -乳突癌: tall cell 乳突癌; 柱狀細胞乳突癌,或瀰漫性硬化性乳突癌; 
      -濾泡癌: 濾泡型且廣為侵犯或呈現分化不佳的變化; 
      -腫瘤
          -大於1 .0 - 1 .5 公分直徑; 或侵犯超過被膜; 
          -大的多發或雙側淋巴腺轉移; 
          -遠處轉移; 
      -甲狀腺癌復發 (甲狀腺手術3個月後，血清Tg(甲狀腺球蛋白)上升)

  不需使用放射性碘：
      -腫瘤直徑小於等於1公分,且無淋巴腺或遠處轉移; 
      -甲狀腺髓質癌或未分化癌; 
      -或服用放射性碘檢查陰性, 
      -或放射性碘檢查呈現很大的轉移點,應該開刀去除的人。


   輻射碘131治療條件: 
      -殘留甲狀腺組織 <2克,
      -低碘或無碘飲食 (< 50 ug/d) 至少2週,
      -甲促素升高 (TSH > 30 mU/L)

碘含量食物

分類	G1 任意選用 (每份碘含量5μg)	G2 限制選用 (每份食物碘含量5~20μg)	G3 忌食 (每份食物碘含量20μg以上)
海菜類	(-)	(-)	海帶、紫菜、石花菜、海苔、洋菜及其他以海菜為原物料的食物
主食類	1.冬粉 2.玉米 3.去皮的洋芋、地瓜	1.五穀雜糧、麵粉類等食物應該限制在4份/天 2.(米的碘含量會因為成長環境的不同而有很大的差異，因此應該酌量食用)，印度香米Basmati Rice是目前米食類最好的選擇 註:每份主食約含熱量70大卡)	1.鹽分含量高的麵食類食品:麵線、速食麵、蘇打餅乾、鹹餅乾、各式西式麵包(大蒜麵包、法國麵包) 2.披薩
奶類及 其製品	(-)	(-)	1.各式奶類及其製品、優格、奶酪、起司 2.含奶的巧克力產品
蛋類	蛋白	(-)	蛋黃、全蛋
肉類	蛋白	各類新鮮的肉類(家畜或家禽)，但是每日攝取 量應該限制在6兩以下	1.海產魚類、貝類、蝦類 2.加鹽或煙燻食品:火腿、香腸、臘肉、牛(猪)肉乾、肉鬆、鹹魚 3.罐頭食品:肉醬、魚罐頭
大豆製品	(-)	(-)	黃豆、黑豆及大豆製品、包含豆腐乳、豆干、豆腐及豆漿
蔬菜類	新鮮蔬菜(G2及G3所 列的蔬菜)	菠菜、花椰菜、白蘿蔔、菇類、青蒜、含鹽的冷凍蔬菜 註:每份蔬菜100公克	醃製蔬菜:榨菜、酸菜、泡菜、醬菜、雪里紅、蘿蔔乾、筍乾等醃製類菜乾
水果類	各類新鮮水果 新鮮果汁	(-)	1.Maraschino cherry(義式釀櫻桃) 2.乾果類:蜜餞 3.加鹽果汁，如:番茄汁
油脂類	植物油	無鹽堅果	1.奶油 2.加鹽的堅果類食品
調味品	食物添加品 蜂蜜、白糖、胡椒粉 、香料、辣椒、水果醋	(-)	1.加碘鹽、海鹽、胡椒鹽、豆瓣醬、甜麵醬、醬油 2.紅色、橘色及棕色色素

美國甲狀腺腫瘤生存者學會(Thyroid Cancer Survivors’ Association)

     *有二種方法可以達到甲促素 (TSH) 的增加：
         1.停用甲狀腺素 (T4) 四至六週, 讓體內甲促素 (TSH) 濃度自然慢慢升高
             缺點:
                -甲狀腺功能低下(怕冷、沒有精神、步履沈重)會妨礙工作;
                -而在老年人, 肌肉無力和步履不穩、認知障礙,可能會增加病人受傷的風險。
                -而且停藥可能會刺激腫瘤的生長。
         2.不停用甲狀腺素,直接注射基因重組甲促素(人工合成甲促素rhTSH)
             缺點: 昂貴常需自費
             優點: 
                 -不會有甲狀腺功能低下之不適;
                 -放射性碘的清除率較快,因此對骨頭及甲狀腺以外的組織,放射性傷害較少,病人也因此可以提早達到隔離病房外釋標準離院

      *人工合成甲促素(rhTSH)的適應症:
        1.停用甲狀腺素時，TSH的上升不佳者
           長期使用甲狀腺素作壓抑性治療
           大的甲狀腺殘餘，或有功能性的轉移
           使用腎上腺皮質素類固醇
           放射性造成的甲狀腺發炎
           腦垂腺或下視丘疾患，或腦部轉移接受電療造成腦垂腺或下視丘功能不佳
        2. 長期TSH上升，
            可能使疾病惡化或產生腫瘤壓迫症狀
            骨轉移; 肺轉移;淋巴腺轉移;腦或脊髓轉移
        3.甲狀腺素降低，會有生命危險或病情惡化
            缺血性心臟病;   
            腎功能衰竭;   
            缺氧和／或呼吸困難
            缺血性腦疾病;  
            憂鬱症和／或精神不穩定;  
            嚴重胃炎, 全身倦怠;  嚴重頭痛
        4.甲狀腺素降低會惡化高血脂症
           需要經常使用放射性碘治療，避免生活品質惡化
           拒絕停掉甲狀腺素抑制治療的人 

    Thyrogen:
    結構:
    Thyrogen (thyrotropin alfa)為一種由中國倉鼠的卵巢細胞製造，經DNA基因重組技術而合成的高度純化的醣蛋白，這是一種重組型式之人類甲狀腺刺激激素(thyroid stimulating hormone，TSH)。
    -為由二個非共價鍵結的次元而組成的一種異雙子之醣蛋白。其中一個由92個胺基酸組成並含有二個氮相連之醣化位置之alfa次元，與另一個由118 個胺基酸組成並含有一個氮相連之醣化位置之beta次元。
    -其胺基酸排列順序與人類腦下垂體的甲狀腺刺激激素的相同。
   
    機轉:
      與甲狀腺的上皮細胞或甲狀腺分化癌之組織上的甲狀腺刺激激素接受體(TSH R)結合後，能刺激碘離子的攝取、刺激甲狀腺荷爾蒙之合成、分泌及釋出，可作為甲狀腺分化癌治療之輔助診斷製劑。

    用法:
    1. 以肌肉注射投與0.9mg的Thyrogen，每24小時一劑，共二劑；或每72小時一劑，共三劑。
    2. 若需進行放射性碘攝影，則放射性碘需在最後一劑Thyrogen注射後的24小時內投與。而且要在放射性碘投藥後48小時內進行掃描(即Thyrogen投藥後的72小時內)。
    注意事項:
    1. 僅能肌肉注射不可用靜脈注射方式投藥。
    2. 會暫時卻顯著地使血液中的甲狀腺激素濃度上升，因此對有心臟病史或有明顯的甲狀腺殘留組織的病患需謹慎注意。
    3. 本品使用前才進行稀釋，必要時稀釋配製好的注射液可在2-8 ℃下放置24 小時。
    4. 不建議用在因甲狀腺癌而停止放射治療後，作為刺激放射性碘的攝取之用。
    5. 當停用甲狀腺激素而伴隨產生甲狀腺機能低下的徵象或症狀時，應避免使用本品。

 

  

術後追蹤:

  -Tg / after rhTSH 刺激 or WD (withdrwal) PLUS 碘131 TBS (total body scan)

  -頸部超音波

分化型甲狀腺癌(PTC, FTC) 追蹤

	低危險群 (T1-2, M0):	中危險群:	高危險群 (T4 and M1):
病理報告	無局部或遠處轉移、 手術可見的腫瘤都已清除、 非高度侵犯性腫瘤細胞、 無血管侵犯、 放射碘掃描沒有甲狀腺以外的轉移	腫瘤侵犯甲狀腺旁軟組織、 高度侵犯性腫瘤細胞、或 侵犯到血管。	手術中已知腫瘤向外侵犯、 或有腫瘤殘留、 放射碘掃描顯示有遠處的轉移。
沙啞,頸淋巴腫	6m	3-6m	3m
追蹤 (前5Y) Tg, ant-Tg, TSH,
頸超
放射碘WBS	1y		6m
Thyrogen or T4 w/d測Tg
TSH控制目標	<1	<0.5	<0.1 mU/L

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Differentiated thyroid cancer (papillary or follicular)- staging - by TNM classification

T
TX	size ?, No extralthyroidal extension
T1	≤ 2 cm
T2	2-4 cm
T3	> 4cm, with minimal extra-thyroidal extension
T4a	any size, extend beyond thyroid capsule, invade SQ tissue, larynx, trachea, esophagus, recurrent laryngeal nerve
T4b	invade prevertebral fascia or encase carotid artery or mediastinal vassels
N
NX	LN not assessed at surgery
N0	No LN mets
N1	regional LN mets (+)
N1a	mets to level IV (pretracheal, paratracheal, prelaryngeal LN)
N1b	mets to unilateral, bilateral, contralateral cervical, or mediastinal LNs
M
MX	distant mets cannot assessed
M0	No distant mets
M1	(+) distant mets

Stage group

	< 45 y/o	≥ 45 y/o
stage I	M0 (any T, N)	T1 (N0,M0)
stage II	M1 (any T, N)	T2 (N0,M0)
stage III		T3 (N0,M0) T1-3, N1a, M0
stage IVA		T1-3, N1b, M0 T4a, (any N, M0)
stage IVB		T4b, (any N, M0)
stage IVC		M1 (any T, any N)

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Thyroid cancer

　

24, F, c/o mass in ant neck w/o pain, secretion, or skin changes. Mass present for 2y did not grow till recently. She suffered a TB adenitis been on neck R/T. pt denied dysphonia, dysphagia, dyspnea.  PE: solitary, nontender, rounded hard mass on R lobe of thyroid, w/c displaced as gld moves w/ swallowing; discrete cervical LAD; N° breast, lung, skin exam. N° -Ca, alk P & calcitonin (medullary↑). TFT-N°, FNA & cytology à papillary thyroid ca w/ psammoma bodies.

CXR : N° (r/o substernal extension or lung Mets). US: solid R lobe mass. Nuc (T_C-99 pertechnetate isotope): hypofxnal (cold)

　

A. Carcinoma :

(1) papillary – mc, young adult, slow growth, early lymphatic Mets, 80% 10ysr).

(2) Follicular – older age, more rubbery, disseminates hematogenously to bones & lungs. Mets take up RAI

(3) Mixed (papillary-follicular) type – behave like papillary.

(4) medullary – fr parafollicular C cells, runs in families, a/w MEN IIa & IIb synd, ↑calcitonin.

(5) Undifferentiated – (=anaplastic; small, giant, spindle-cell)-older female, rapidly infilt. Poor Px.

B. Lymphoma

Px – depend on type, extension, DNA ploidy.

　

(thyroid neoplasm –classified as 1) carcinomas (papillary, follicular, sclerosing, medullary, anaplastic) 2) lymphoma) .

(thyroid CA usu asymp & euthyroid, cc: painless thyroid nodule or adenopathy w/o a palpable thyroid)

(Malig = solitary nodule, hard (solid), fixed, rapid growth, vocal cord paralysis, hoarseness, Cold (nonfxning)+ fixed LAD,

neck R/T : ↑papillary CA.  (US-solid/cyst; FNA-initial w/u)

Cx : Mets dz, vocal cord paralysis, hypoCa (can seen in medullary CA 2° to calcitonin secretion)

　

Tx:

Papillary CA: total thyroidectomy

Gross LN inv : conservative modified radical neck dissection.

Follicular or medullary CA

   Total thyroidectomy (due to multicentricity)

   If LN (+)—modified radical neck dissection

Mets  - RAI

* Thyroglobulin (useful tumor marker)

  ↑means --> (+) residual or recur tumor

Undifferentiated CA

  Thyroidectomy + R/T + C/T (doxorubicin, vincristine, chlorambucil)

　

DDx:

　

1. MEN (multiple Endocrine Neoplasia)

Parathyroid hyperplasia, pancreatic islet cell tumor, medullary thyroid Ca, pituitary adenoma, neurofibroma, Pheochromocytoma,

CT or MR : pituitary adenoma, pheoch, pancreatic tumor.

Tx: Surgery or R/T