健保用藥規定-神經系統

1.1. 疼痛解除劑 Drugs used for pain relief

1.1.1. NSAIDs外用製劑：(88/9/1、92/2/1、94/9/1)

  1. 外用非類固醇抗發炎軟膏，限不適合口服非類固醇抗發炎製劑之軟組織風濕症或關節炎病患使用，每月至多以處方40gm為限(94/9/1)。

  2. Flurbiprofen 40mg patch (如Flur Di Fen Patch)：

限同時符合下列條件之病患使用：(92/2/1)

(1) 單一關節（部位）或軟組織風濕症。

(2) 不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。

(3) 不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎製劑。

(4) 每月限處方十六片以內。

1.1.2. NSAIDs 之注射劑：(88/12/1、97/7/1)

1. 非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 之注射劑（ketorolac成分之注射劑除外）：

(1) 限不能口服，且不能使用肛門栓劑之病患使用。

(2) 本類藥品不可作為急性上呼吸道感染之例行或長期性使用。

(3) 使用本類藥品，每次不可連續超過五天。

2. Ketorolac成分之注射劑：(97/7/1)

限用於無法口服之病人且為手術後中重度急性疼痛之短期治療（治療期間為≦5天），惟禁止使用於產科止痛。

1.1.3.Tramadol (87/4/1)

限

  1. 癌症病例使用。 

  2. 用於非癌症慢性頑固性疼痛（疼痛期超過六個月）之病人，需同時符合下述條件：(1)需為服用NSAIDs仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。(2)需檢附疼痛評估報告，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的VAS與VRS (Visual Analogue Scale和Verbal Rating Scale)。

1.1.4.Tramadol HCl＋acetaminophen (如Ultracet Tablets) (93/7/1、95/5/1)

   限用於中度至嚴重性疼痛之病人，需符合下述條件：

  1. 經其他止痛藥、或NSAIDs治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。

  2. 非癌症病患使用超過五天時，需檢附疼痛評估報告，並每隔三個月再評估乙次，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的VAS與VRS (Visual Analogue Scale和Verbal Rating Scale)。

1.1.5. NSAIDs藥品（如 celecoxib、nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide）(90/7/1、97/9/1) etoricoxib (96/1/1、99/10/1)、含naproxen及esomeprazole複方製劑(101/10/1)

  1. 本類製劑之使用需符合下列條件之一者(99/10/1)：

   (1)  ≥ 60歲之OA病患。

   (2) RA、AS、乾癬性關節炎等慢性病發炎性關節病變，需長期使用非類固醇抗發炎劑者。

   (3) 合併有急性嚴重創傷、急性中風及急性心血管事件者 (97/2/1)。

   (4) 同時併有腎上腺類固醇之患者。

   (5) 曾有消化性潰瘍、上消化道出血或胃穿孔病史者。

   (6) 同時併用抗擬血劑者。

   (7) 肝硬化患者。

  2. 使用本類製劑之病患不得預防性併用H2 blocker、PPI及其他消化性潰瘍用藥，亦不得合併使用前列腺素劑（如misoprostol）

  3. Nimesulide限用於急性疼痛緩解，其連續處方不得超過15日(97/9/1)。

  4.含naproxen及esomeprazole複方製劑 不得作為急性疼痛的初始治療。(101/10/1)

1.1.6. Gabapentin、pregabalin、lidocaine貼片劑（97/12/1、98/4/1、98/9/1、101/2/1、101/5/1）

限使用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，並符合下列條件：

  1. 使用其他止痛劑或NSAIDs藥品治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。(97/12/1、98/4/1)

  2. Gabapentin成分口服製劑，限每日最大劑量為3600mg，且日劑量超過2400mg時，需於病歷記載理由。臨床症狀改善，應逐步調低劑量。 (97/12/1、98/4/1、98/9/1、101/5/1)

  3. Lidocaine貼片劑(限使用Lidopat Patch)：（98/9/1）

   (1) 限每日最大劑量為3片，且日劑量超過2片時，需於病歷記載理由。臨床症狀改善，應逐步調低劑量。限使用Lidopat Patch。（98/9/1）

   (2) Lidopat 貼片劑不得與gabapentin或pregabalin成分口服製劑併用。（101/2/1）

  4. Pregabalin口服製劑，限每日最大劑量為600mg。（101/2/1）

糖尿病與骨質

Bone health and diabetes

hyperglycemia -> increase urine Ca loss -> Negative Ca balance

DM pt 對PTH有阻抗性

惡性高血壓另一治療

What is Renal Denervation?

Majority of patients with Hypertension and no identifiable secondary causes have demonstrated activated sympathetic nervous system and increased sympathetic outflow.¹  

Because of lack of therapeutic options sympathectomy for the treatment of malignant hypertension (terminology then abandoned) appears to have taken place for the first time in Germany as early as 1923(9). 

During late 1930′s first report of non-selective thoracolumbar splanchnincectomy (from the 8^th to the 12^th dorsal root ganglion) from the United Stated was published to treat hypertension. 

Clinical trial data demonstrated 5-year mortality rates of those treated surgically, n=1266, of 19%.¹  

In comparison patients that did not undergo the surgery, n=467, the 5-year mortality rate was 54%. Some successfully operated patients had lower BP that extended up to 10 years. By 1960s there were multiple reports proving the effectiveness of sympathectomy in treatment of malignant HTN. 

At the same time every report suggested that the operating technique required prolonged hospitalization and long recovery period. 

The procedure had very serious procedural risks and some adverse events included orthostatic hypotension, orthostatic tachycardia, palpitations, breathlessness, anhidrosis, cold hands, intestinal disturbances, loss of ejaculation, sexual dysfunction, thoracic duct injuries, and atelectasis.¹

Multiple reports in 1950s evaluated effect of ganglion-blocking agent in the treatment of malignant hypertension. 

Harrington et al. reported improved life expectancy with the treatment of ganglion blocking treatment.²

^摘自:

^{http://www.renaldenervationworld.org/professional-education/what-is-rdn/}

甲狀腺亢進

Wolff-Chaikoff effect:  

   製造甲狀腺素需少量碘, 

   當給予過高量碘時, 反而會抑制甲狀腺素製造、釋放; 此effect 稱之。

Jod-Basedow effect (phen):

   給予含碘物質(KI, 含鹽食物, amiodarone, 含碘顯影劑), 造成甲亢

Graves' Ophthalmopathy

[評估眼病變活動性]:  每項1分, 共7分 (分數越高, 活動性越大)
   眼皮紅 
   眼皮腫
   
   結膜充血
   結膜積水
   內貲腫

   眼睛脹痛
   眼球轉動時痛

其他特徵:
   眼皮上拉, 睫毛倒插,
   眼睛痠澀, 怕光, 異物感, 流淚, 複視, 視力減退
 

[LAB]:
   TSH R Ab
   眼球CT (不加顯影劑)

[治療]:
    Acute episode:
    .Steroid Pulse therapy
        solu-medrol (500mg) /200ml N/S, ivd (x30') qd x3 days
    .神經壓迫, 影響視力:
        緊急眼窩減壓手術.

   穩定但仍有明顯凸眼, 斜視, 眼皮上拉:
        眼窩減壓手術 -> 眼肌肉手術 ->眼皮手術
     

metformin 用於青少年

Metformin幫助肥胖青少年減重

研究顯示，無糖尿病肥胖青少年, 相較於只有改變生活型態者，使用metformin XR (延長釋放劑型)治療、加上調整健康生活型態的，身體質量指數(BMI)明顯降低了。
　　
　　研究者表示，雖然metformin一般被用來治療沒有糖尿病之青少年的肥胖，但是並沒有任何研究確認它用於肥胖治療的效果。
　　
　　美國在過去50年的孩童肥胖比率增加超過三倍，美國現在有幾乎三分之一的孩童被視為過重或肥胖，孩童時期肥胖與成年時第2型糖尿病、高血壓及心臟病風險等健康風險有顯著關聯。
　　
　　研究者表示，使用健康生活型態介入如飲食和運動治療孩童時期肥胖，研究顯示這些努力的成功結果差異很大。
　　
　　【新的孩童肥胖治療】
　　在該研究中，研究者比較了使用metformin加上健康飲食及運動治療者與以安慰劑加上生活型態介入者之間的效果，研究對象有77名肥胖的青少年、為期48週，接著是另外48週的追蹤期間。
　　
　　結果顯示，青少年的BMI方面，接受metformin加上生活型態改變者在48週研究之後減少了0.9，安慰劑組則是增加了0.2。
　　
　　研究者表示，兩組之間的BMI差異持續到停止服藥之後的6個月。
　　
　　研究者、史丹佛大學小兒內分泌與糖尿病小組的Darrell M. Wilson醫師等人在小兒與青少年醫學誌(Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)中寫道，這些結果顯示，metformin在治療青少年肥胖上有重要角色，需要長期研究來確定metformin治療這類對象之肥胖相關疾病風險的效果。


Metformin能加強青少年第一型糖尿病標準療程的療效 ?

Jan. 17, 2003 - 最新研究顯示，將傳統上用於治療成人第二型糖尿病的metformin（商品名Glucophage）加入第一型糖尿病青少年的標準胰島素療程中，能更有效地控制病情及胰島素抗性。

　　第一型糖尿病的形成是由於患者的胰臟無法製造足夠的胰島素所造成，患者需要終身接受控制與治療。如果沒有足夠的胰島素，體內的血糖濃度長時間超過正常值會對各種器官造成傷害，例如：眼睛、心臟、血管、神經以及腎臟等，而對青少年患者來說，由於青少年胰島素降血糖的功能會愈來愈低，所以這種情況有時後可能會造成突然的急性發作。

　　這個研究的實驗組共有27位罹患第一型糖尿病的青少年參與，研究人員將metformin加入他們固定的高劑量胰島素療程中，並觀察其對疾病的控制情況如何。

　　三個月後，研究人員發現與接受安慰劑的患者比較，療程中加入metformin的患者每天所需胰島素的量減少大約10%左右，而患者血糖控制的指標糖化血色素A1C（HbA1C）也降低了。

　　而療程中加入metformin的患者其空腹血糖濃度明顯比安慰劑組的患者降低，臨床試驗期間兩組患者的體重及膽固醇濃度都未明顯增加。

　　加拿大兒童醫院Jill Hamilton博士表示，研究最後只有加入metformin治療的患者在整體的代謝控制上有明顯改善。

　　這個臨床試驗的結果顯示，將metformin加入第一型糖尿病患者標準療程的新療法值得再做更進一步的研究，並確認這種療法的效果是否能長期持續？是否有哪一類患者特別適用於這種療法？