type 1 DM

第1型糖尿病  (GAD Ab > 1.5U/ml (usu >50); C-peptide < 0.5 ng/ml)

-在兒童期大部分（ 55-98% ）是第1型糖尿病（ Type 1 diabetes ），可發生在任何年齡層，只是常見於青少年時期。

病因
-由於胰腺中的β細胞遭到破壞，通常導致胰島素絕對性缺乏。

-分為免疫媒介性（ immune-mediated ）和特發性（ idiopathic ）。

-免疫媒介性第1 型糖尿病是一緩慢漸進性的自體免疫性疾患。

    自體免疫性疾患指病人體內自發性的產生具破壞性的抗體，而攻擊自己的組織。

    病童體內可檢測出各種會破壞胰腺中β細胞的抗體和淋巴球。

    當 80-90% 左右的β細胞被破壞後，臨床上便漸漸出現症狀。

-目前仍不知特發性第1型糖尿病確實的病因。

臨床病程
   病童常有數週至數月的病史。

  常見的症狀有多尿、多飲、消瘦、多食、倦怠、夜尿（甚至尿床）、腹痛、嘔吐、口腔或陰部黴菌感染。

  嚴重的會脫水。

  約有 1/3-1/2 的病童發生糖尿病酮酸症（ diabetic ketoacidosis, DKA ）。

  有些病童是因感冒之類的感染而使糖尿病症狀顯著表現出來。

  發病時，血糖會上升，常常高過 200 mg/dl ，且多數尿中有酮體。

  經治療後，病童通常可在數月內恢復原來的體重。

蜜月期 (Honeymoon period)
   在經胰島素治療後，病童的病情漸趨穩定。幾週或幾個月之後，胰島素的需求量可逐漸減少。
   約有 75% 的病童其需求量可≦ 0.5 U/ 公斤體重 / 天，且血糖仍能控制得很好。
   這種情形能持續數週至數月，最長可達２年。
   這段胰島素需求量減少的時期稱蜜月期。


第一型糖尿病患會發生一連串的自體免疫反應，致使體內產生對抗胰島貝他細胞(β cell)自體抗體，如
  -ICA (islet cell antibody) 自體抗體，或
  -麩胺酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)。
     *GAD為合成伽馬氨基丁酸,簡稱為GABA(gammar aminobutyric acid) 之速率控制酵素，甚至未經胰島素治療就自行產生
  -胰島素自體抗體(insulin autoantibody-IAA)，加上細胞免疫反常現象，致使貝他細胞破壞。當貝他細胞破壞程度超過90%以上時，臨床上就會出現糖尿病症狀。第一型糖尿病除了產生胰島素自體抗體（insulin autoantibody-IAA)，還有GAD抗體及 IA₂
( autoantibodies to tyrosin phosphatase) 抗體，這三種自體抗體目前被認為引起第一型糖尿病的主要原因。

  GAD抗體最近在診斷上利用得比較多，但GAD的檢查可能要花上數日，如果能証明本抗體對第一型糖尿病是有力証據，可以說確定診斷或接近確定診斷。
    但是也有自體免疫以外的，即所謂「劇症第一型糖尿病」，本病並不依賴自體免疫，目前瞭解得不多。另有一種為「特發性第一型糖尿病」，對其發生原因並不清楚，也就沒有辦法確定診斷。
    第一型糖尿病是胰島素分泌不足，是絕對的不足。
    要評估這個方法最簡單的方法是測定C-peptide。在胰島素細胞中先形成proinsulin然後再分解成insulin及 connecting peptide(C-peptide)。C-peptide為胰臟製造胰島素過程中的副產物，不具任何生理作用，但在監測胰島素分泌上扮演重要的角色，臨床上常用來評估糖尿病患者尚存多少自行分泌胰島素。C-peptide很容易從小便檢查出來，如果胰臟能夠按時分泌胰島素，小便有一定量的C-peptide出現。但當血糖很高時，會抑制胰島素的分泌，這是由糖毒性引起，其作用機轉還有許多爭議，對第二型糖尿病也會出現這種情形。
    因此檢查尿中的C-peptide很高，那就不是第一型糖尿病，低的也不能算是第一型糖尿病，這是診斷第一型糖尿病困難的地方。

C-peptide最大的特點在於「胰臟本身分泌 的胰島素才會分解出C-peptide，以注射方式進人體的胰島素則 不會有C-peptide產生」，因此C-peptide能反應出胰臟分泌胰島 素的真實能力。

臨床上為何不直接測定血中胰島素而要測定C-peptide呢？主因是測定胰島素容易受外來胰島素(注射胰島素)及胰島素抗體(患者本身產生)的干擾，進而影響檢驗結果的正確性。而測定C-
peptide則完全不會受上述因素的干擾，因此C-peptide已成為評估胰臟分泌胰島素狀況的指標。

正常參考值：0.9 ~ 7.0 ng/ml

空腹時血中的C-peptide(胰島素存量指標)低於0.35ng/ml (<0.5)，
或經1mg Glucagon(升糖素)刺激6分鐘後，C-peptide值增加不顯著(增加量小於0.7ng/ml)，
或6分鐘值低於1.8ng/ml者，即可能是第1型糖尿病

糖尿病是多樣性病因的疾病，根據病因，世界衛生組織將糖尿病分為四大類，他們的特色如左表；病因不同，糖尿病的治療對策就不同，要理想控制糖尿病，就必須盡可能診斷出糖尿病的病因，我們提出四位新診斷的糖尿病人，來瞭解糖尿病病因的診斷方法和治療策略。

類型	病因	診斷方法	好發年齡	藥物治療方法
第一型	自體免疫胰島炎	檢驗血液自體抗體	常見於幼年	胰島素注射
第二型	不明，遺傳性	尚無診斷方法	常見於成年	早期口服降血糖藥，晚期需胰島素注射
續發性	其他疾病造成	診斷其他疾病	不一定	治療主要疾病
妊娠性	不明，懷孕誘發	臨床觀察	懷孕期間	胰島素注射

病 例一：

  黃姓國小五年級學生，最近十多天以來，一直陳述多尿、口渴和食量增加，體重由三十二公斤減輕為二十六公斤，入院高醫時，空腹血糖386毫克\每百毫 升，尿液有酮體反應，血液酸鹼度為7.16 (正常範圍7.35-7.45)。血液麩胺酸脫羧(glutamic acid decarboxylase, GAD)自體抗體152單位\毫升 (正常在1.5單位\毫升以下)。由GAD自體抗體的陽性反應，我們診斷黃同學患典型的第一型糖尿病，表示他的胰小島發生自體免疫反應，不能分泌胰島素， 必須注射胰島素控制血糖。

病 例二：

  王姓高三男同學，十九歲，身高一七○公分，最近二個月以來，有明顯多尿口渴現象，體重由八十六公斤降為七十九公斤，到高醫門診檢查，空腹血糖為 282毫克\百毫升，尿液無酮體反應，血液GAD自體抗體為陰性反應，所以不屬於第一型糖尿病人。王同學需藉飲食節制和運動控制血糖，減輕體重後可能不需 服藥，否則可以口服降血糖藥控制高血糖。

病例三：

  曾姓男性記者，五十五歲，身高一六八公分，體重七十六公斤，身體檢查發現空腹血糖為196毫克\百毫升，膽固醇226毫克\百毫升，三酸甘油酯368毫克\百毫升，無GAD自體抗體，父親肥胖也是糖尿病人，曾記者應屬於典型的第二型糖尿病人，處置和病例二相同。

病 例四：

  孫姓男老師，五十歲，身高一七○公分，體重六十二公斤，最近十多天以來，多尿、口渴和體重略微降低，到高醫住院，抽血檢查血糖288毫克\百毫升， 膽固醇189毫克\毫升，三酸甘油酯158毫克\百毫升，尿液有酮體反應，血液GAD抗體為120單位\毫升。我們診斷為第一型糖尿病人，可以預期幾年內 應注射胰島素來控制血糖。

GAD 自體抗體 

  -是一種酵素，也存在於胰小島貝他細胞上，在自體免疫胰島炎發作時，病人的免疫系統把自身的GAD錯認為外來的抗原，因 而對GAD產生抗體，我們稱為GAD自體抗體，

  所以只要在病人血液能檢驗出GAD自體抗體的增加，就可間接證實病人是患自體免疫胰島炎，也就是第一型糖尿 病。

  第 二型糖尿病遺傳性很高，如果父母均為糖尿病人，子女患第二型糖尿病的機率更大更早，由於台灣物質生活超水準，青少年體型肥胖，也是目前台灣青少年中 第二型糖尿病的發生率增加的因素，這群病人臨床症狀緩和，體內胰島素並不缺少，不需胰島素注射，應以飲食和運動治療為主，以口服降血糖藥為輔。

  第一型糖尿病人不全是發生在幼年期，任何年齡都可能有第一型糖尿病例，如病例四，這些在成年出現的第一型病人早期血液GAD自體抗體增加，胰島素分泌較差，數年內必須注射胰島素才能理想控制血糖。

病 因不同，糖尿病的臨床表現輕重就有不同，而且治療也就不同。雖然第一型糖尿病人發好於二十歲以內的青少年，但是第一型和第二型糖尿病人都有可能發生在任何 年齡層，也無法藉臨床症狀來鑑別診斷，所以對新診斷糖尿病患應抽血檢驗是否有GAD自體抗體存在，確定病因做正確而迅速的治療，預防發生慢性併發症。