腎臟病&電解質異常

高血鉀, 低血鉀
高血鈉, 低血鈉
高血鈣, 低血鈣
高血鎂, 低血鎂

低血糖

簡介:
   
定義:
    Whipple triad (most convincingly documented)=
        1. 低血糖症狀
        2. plasma glucose < 55 mg/dL
        3. 血糖上升後,低血糖症狀快速解除

考慮低血糖: if 1) confusion, 2) 意識改變, 3) seizure




病因: Harrison 18e Table 345-1

   1-藥物/toxin: 糖尿病藥物(insulin, insulin secretagogue), 飲酒 (最常見原因), beta-blocker, 水楊酸 (rare)
   2-Critical illness (肝、腎、心衰竭; sepsis; inanition (嚴重營養不良))
   3-Hormone 缺乏 (cortisol; glucagon/EP (in insulin缺乏之糖尿病))
   4-Non-islet cell tumor
   5-內生性hyperinsulinism
        Insulinoma,
        功能性 beta-cell d/o (nesidioblastosis):
            Non-insulinoma 胰臟性(pancreatogenous)低血糖
            Post-gastric bypass 低血糖
        Insulin autoimmune 低血糖 (Ab to insulin or to insulin 受體)
        Insulin secretagogue
   6-Accidental, surreptitious or malicious (惡性) 低血糖

  Hypoglycemia unawareness:
      -易發生在1)先前已經發生多次低血糖者,  2)嚴格控制血糖者, 3)服用beta-blocker者
      -若小心, 使得一段時間不再發生低血糖, 則此現象通常會改善。
     

診斷approach:

-病史
-AC sugar, 空腹 insulin, C-peptide, TSH/FT4, AM cortisol,
-72h fasting test

1. 糖尿病史:  使用insulin, SU =>調整用藥
2. 無糖尿病:
        2.1 臨床clue:
                -pre-DM, 飯後 hyperinsulin secretion
                -遺傳性代謝disorder
                -末期肝腎病
                -敗血症
                -Endocrine 缺乏 (pan-hypopituitarism, AI, hypothyroidism)
                -Non-beta cell tumors
                -胃部手術過
                -藥: pentamidine, 水楊酸
                -酒精
        2.2 查無病史 =>測禁食血糖
                AC sugar > 50 => 延長禁食:
                     > 50 => mixed meal =>有無Whipple's triad .
                      Whipple's triad (+) => reactive 低血糖
                      Whipple's triad (-) => 排除低血糖
               AC sugar < 50, + (insulin 升高 + 低血糖症狀)
                  C peptide 高:
                      insulinoma, 
                      自體免疫低血糖 (Ab +),
                      sulfonylurea (+) -> factitious
                  C peptide 低:
                      外來insulin施打-> factitious


診斷                         血糖       insulin   C-peptide   proinsulin   尿or血漿SU
非低血糖                  >40          <6           <200             <5               (-)
insulinoma                <45          >6           >200             >5               (-)
外來insulin               <45          >6           <200             <5               (-)
SU                             <45          >6           >200             >5               (+)
Non-insulin 引起      <45          <6           <200             <5               (-)

Harrison e16 .


治療:

  1.清醒, 不太嚴重:
       -口服醣類(15-20g)
          葡萄糖錠 (4# =15g)、粉、 方糖、糖棒/糖果、 含糖飲料(水果、 牛奶)
       *若有使用glucobay(AG-i), 則需補充單糖 (葡萄糖錠), 牛奶
  2.意識不清 or 低血糖嚴重 or 無法進食:
       -IV D50 ( 20-50ml 1-2.5支) st, ->D5W, D10W IVD (keep BG 100mg/dl以上)
       -昇糖素(0.5-1mg (0.5-1支)) IM/SC;

       -15分鐘後再檢測血糖, 可再給D50 or glucagon  [副]: 嘔吐
       -使用SU病人, 老人, 抗衡性激素分泌失常者 ->需給予更久時間。 

急性治療:
  glucose (口服) or IV 25g CHO (D50W (50%) (50ml 2支半)), then D5W or D10 ivd (SU 引起者, 須monitor 至少24h)
  glucagon (1支 SC or IM) 可用於糖尿病患

治療病因
  -DC or 降低dose of offending drugs
  -補充hormone (if deficiency)
  -treat critical illness
  -手術移除tumor
  -其他type低血糖=>少量多餐


  

Dyspnea

病因:

肺栓塞: 會有right side heart failure

失智

分類(原因):

-退化性失智症，其中最常見的就是阿茲海默症 (連結)，約佔 60~70%，
-依次為血管性失智症，約10~20%；
-混合性失智症(阿茲海默氏症合併血管性失智症)，約10%；
-其他(如巴金森氏症、額顳葉失智症、庫賈氏症、愛滋病、良性腦瘤、常壓性水腦症、維他命B12 缺乏、甲狀腺功能過低、藥物副作用、憂鬱症等)，約10~20%

診斷:

CDR (Clinical Dementia Rating) (連結)

冠狀動脈疾病

治療:

抗血小板
  aspirin (3# st, 1#qd)
  plavix (clopidogrel) (4# st, 1#qd, stent: x9m)
  peitenale (ticlopidine)
  aggrastat [0.25mg/ml (50ml/vial)=12.5mg] 1支 (50ml) + N/S 200ml, run 12-14-17ml/h

抗凝血劑
  heparin (4000-5000U iv st; 20000U in N/S 500ml, run 18ml/h, keep aPTT 1.5-2x)
  LMWH [fragmin (5000U/amp) (2500u SC q12)]

硝酸鹽
  isordil  (0.5~1# tid)
  sigmart (1#tid)
  imdur (0.5#qd)

Beta-blocker
  inderal (0.5# b-tid)
  dilatrend (0.25-0.5# bid)
  concor (0.5# qd)

降血脂藥
  crestor  (1#qd)
  lipanthyl (1#qd)

ACEI/ ARB
  capoten (0.5# tid)
  diovan,
  aprovel
  blopress (1#qd)

藥典

藥物總覽
懷孕分級:
A. 最安全, 對人類胎兒無危險
B. 對動物胎兒無危險, 對人類胎兒無study OR
     對動物胎兒有副作用, 但對人類胎兒無副作用,
C. 對動物有 teratogenic or embryonical effect, 對人類胎兒無 OR 在動物或人類無study
D. 對人類胎兒有危險
X. 對動物或人類胎兒造成異常

健保規定 (神經, )

  抗感染藥
  中樞神經系統用藥    安眠藥
  止痛抗發炎
  週邊神經系統用藥 (抗組織胺)
  心臟血管系統用藥 (冠狀動脈疾病, 心臟衰竭, 高血壓藥, 心律不整,
  血脂異常用藥
  神經系統用藥 (中風, 血管循環促進劑 (Hydergine 2mg/tab (Elmesatt)))
  精神疾病用藥
  血液系統用藥
  腎臟泌尿系統用藥
  腸胃科用藥
  呼吸系統用藥
  內分泌系統用藥 (糖尿病 (胰島素),  甲狀腺疾病, 骨質疏鬆)
  免疫系統治療藥
  營養,液體,電解質
  腫瘤科用藥
  外用藥 (皮膚科, ENT, 眼科)
  綜合

藥物機轉/ 藥理分類
   止痛抗發炎藥 (NSAIDs, 嗎啡類, 抗風濕病, 痛風)
   利尿劑 (spironolactone)

高血鈣

簡介:

    -血鈣由副甲狀腺, 骨骼細胞,促鈣三醇, 腎小管及小腸共同維持在一狹小範圍內。
    -在血中之攜鈣蛋白正常下, 血鈣高於正常 ( > 10.2 mg/dL) 就應警覺。
    -生理具活性的鈣是 free or ionized (iCa)
    -serum Ca reflect total Ca (bound + unbound), it influenced by albumin (主要與鈣結合的蛋白)

    -白蛋白下降1, 血鈣需向上校正0.8
    *Corrected Ca = 測得Ca + ( 0.8 x (4-albumin))
    -Alkalosis 會導致更多的鈣與albumin結合 (造成total Ca可能正常, 但測iCa卻是下降的)
    -直接測 iCa 是最好的方法

診斷:
    -副甲狀腺亢進及癌症占90%
          -無症狀or 慢性高血鈣 ->↑副甲狀腺亢進
          -有症狀, overt or 急性(數月內)高血鈣 ->  癌症
    -check Ca, albumin, iCa, iPTH, PO4
    -依結果, 考慮測: PTHrP, 25-(OH)D, 1,25-(OH)2D, ALK P, Uca, SPEP, UPEP, ACE, CXR/CT, mammogram

Ca	iPTH	PO4	dz
↑	↑↑	↓	副甲狀腺亢進 (1°, 3°)
	↑or nl	↓	Familial hypocalciuric hypercalcemia
	↓	Var.	癌症
		↑	Vit D excess
		↓	Milk-alkali synd, thiazides
		↑	↑Bone turnover
↓	↑↑	↑	Pseudohypoparathyroidism
	↑	↓	Vit D defi
		↑	Chronic renal failure ( 2°hyperpara-)
	Var.	var.	Acute Ca sequestration
	↓	↑	副甲狀腺低下

高血鈣	病因
Hyperparathyroidism (HPT)	-1°: (80% asx, 20% 腎結石, 骨質疏鬆) -adenoma (85%) -Hyperplasia (15-20%; spont vs. MEN 1, MEN2A) -Carcinoma (<1%) -3°:   -長期腎衰竭 (2° hyperparathyroidism後) -> 副甲狀腺結節 (autonomous nodule) dev (需手術) -鋰鹽 (->↑PTH)
Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)	Inactivate 副甲狀腺/腎臟細胞內Ca-sensing R的突變-> ↑Ca set point ±↑PTH, Acquired form, due to autoAb vs. Ca-sensing R (rare) FEca < 0.01 [(24h UCa/serum Ca) / (24h UCr/ serum Cr)
Malignancy	-分泌PTHrP (鱗狀細胞癌, 腎,乳,膀胱癌) -血液癌 (cytokines & 1,25-(OH)2D3 -乳癌,骨髓癌 (local osteolysis)
Vit D excess	Granulomas (sarcoid, TB, histo, Wegener’s) ->↑1-OH ->↑1,25-(OH)2D
↑Bone turnover	甲狀腺亢進, Immobiliztion + Paget’s dz, Vit A,
Misc	-Thiazide, -含鈣制酸劑 or 食入大量乳製品(milk-alkali synd) -Adrenal insuff
住院病人高血鈣	45% - 癌症 25% - 1°HPT 10% - CKD ->3°HPT

臨床表現: (bones, stones, abdominal groans and psychic moans)

  -Hypercalcemic crisis (當血鈣 > 13): 多尿,脫水,意識改變
      -過高血鈣毒害腎小管
         ->阻斷ADH活性,
               ->導致血管收縮,↓GFR,
               ->多尿
        ->增加血鈣再回收->高血鈣->腎毒性, CNS症狀

  -骨骼: 骨質疏鬆 (osteopenia), 骨折,
              Osteitis fibrosa cystica (只見於嚴重的副甲狀腺亢進
                 ->↑osteoclast活性->骨X-ray: cysts, fibrous nodules, "salt&pepper樣")
  -泌尿道: 腎結石, nephrocalcinosis, nephrogenic DI (多尿)
  -腸胃道: N/V/A, 腹痛',便秘,胰臟炎,消化性潰瘍
  -中樞:  疲倦, 無力, 憂鬱, 混亂, 昏迷, ↓DTRs
  -心臟:  short QT interval
  -血管:  皮膚壞死
     Calciphylaxis (calcific uremic arteriopathy)
      -真皮層/皮下脂肪之小~中型血管的media層鈣化 ->造成皮膚缺血/壞死 (NEJM 2007;356:1049)
      -a/w uremia
      -↑(PTH, Ca, PO4, (Ca x PO4) product)
      -診斷: by biopsy
      -治療:
           -aggressive wound care
           -降血鈣, keep Ca x PO4 nl (goal < 55)
           -避免給予 vit D 及 鈣片
       * iv Na thiosulfate & 副甲狀腺切除 controversial
      -預後: poor

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   -副甲狀腺亢進可見:
        -osteitis fibrosa cystica (纖維性骨炎骨囊腫)樣放射線學變化
        -尿路結石,
   -其他原因之高血鈣表現:
        -多尿 (腎性尿崩)
        -噁心,食慾差,消瘦,無力,便秘
        -消化性潰瘍,
        -意識障礙,
   -EKG: QT 縮短, PR prolong


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治療:

高血鈣急性治療 (NEJM 2005;352:373)
Treatment	onset	duration	NOTE
N/S (4-6L/d)	h		Natriuresis ->增加腎臟Ca排出
± Lasix	h		Volume 過多時才用
雙磷酸鹽	1-2d	Var.	-抑制破骨細胞 -只對癌症高血鈣有用 -腎衰竭病人要小心 -[副]: 下巴骨壞死(危險)
Calcitonin	h	2-3d	很快造成 tachyphylaxis
Steroid	days	days	? 用於某些癌症, 肉芽腫疾病, vit D中毒

無症狀 1° HPT高血鈣之治療

 -OP, if

    1) 50歲以下

2) 血鈣比正常上限高出 1mg/dL

3) 腎功能差 (CrCl < 60)

4) 骨質疏鬆嚴重 (DEXA T score < -2.5)

 -未達手術標準者:

    -每年抽血Ca, Cr, 做BMD

    -? 給予雙磷酸鹽, estrogen, SERMs, calcimimetic

 

治療:
    N/S (4-6L/day)
    Lasix (20mg iv q6h)
    Steocin (calcitonin)(50U/支=117元): 4u/kg (q12-q8-q6h)
        -200u q12h (ivd (in N/S 100ml), im, sc, 鼻噴劑)
        -150u SC q8h (450u/d)
        -50u IM qd

    Bonefos (clodronate)(300mg/支)
        -1-2支/day, ivd (in N/S500ml x4h) (x3d (7d max)
        -2# bid
       [忌]: 勿併 鎂制酸劑, 錳, 鐵

    Steroid (for 血液癌 only)
      Rinderone (4mg, 1支 bid)
      Methasone (solumedrol) (4mg) 1# bid

    急洗 .