甲狀腺風暴(thyroid storm or accelerated hyperthyroidism)或稱
甲狀腺毒性危象（thyrotoxic crisis） William's textbook of Endocrinology, 12 Ed
[定義]:
thyrotoxicosis 嚴重到使生理decompensation, (高體溫, 黃疸, 心衰竭, 意識障礙)
甲狀腺亢進症因未治療或不規則服藥, 在原子碘治療後, stress下 (手術, 受傷, 產後, 感染) 產生明顯症狀
[定義]:
thyrotoxicosis 嚴重到使生理decompensation, (高體溫, 黃疸, 心衰竭, 意識障礙)
甲狀腺亢進症因未治療或不規則服藥, 在原子碘治療後, stress下 (手術, 受傷, 產後, 感染) 產生明顯症狀
-an extreme accentuation of thyrotoxicosis.
-為罕見但嚴重的急性併發症，
-常發生在Graves' dz 病人身上, 有時出現於有toxic multinodular goiter 的老年人
診斷: 測FT4, T3, & hsTSH
-甲狀腺風暴主要是藉由臨床症狀診斷。
高燒（38- 40℃），
心血管系統可能的症狀包括心博過速（140次/分以上）、心律不整、心衰竭；
神經系統可能的症狀為瞻妄與昏迷；
肝膽腸胃系統則可能出現腹瀉、噁心、嘔吐或黃疸。
如果是年紀大的病患，可能以無力、嗜睡或心衰竭表現，即所謂的Apathetic thyrotoxicosis。
不典型的症狀則以橫紋肌溶解、肝衰竭、休克、癲癇、急性腹痛或多重器官衰竭做為臨床表現，
當病患無甲狀腺功能亢進病史，且未出現典型症狀時，可能不易診斷。
若能及早診斷與治療，則可以降低死亡率。
誘發原因:
-長期未接受抗甲狀腺藥物治療、
-感染、糖尿病酮酸中毒(DKA)、外傷、手術（甲狀腺或其他手術）、懷孕生產、情緒壓力
-含碘藥劑(amiodarone)投與、
-腦中風、心衰竭、肺栓塞、高血鈣、
Burch & Wartofsky 臨床診斷score:
>=45 => highly suggestive of thyroid storm;
25–44 => impending storm,
< 25 => unlikely
| Diagnostic parameters | Scoring points |
| Thermoregulatory dysfunction | |
| Temperature (°C) (37.2-37.7) (37.8-38.2) (38.3-38.8) (38.9-39.2) (39.3-39.9) (>/= 40.0) | 5 10 15 20 25 30 |
| 中樞神經 effects | |
| Absent Mild (agitation) Moderate (delirium, psychosis, extreme lethargy Severe (seizures, coma) | 0 10 20 30 |
| 肝膽腸胃 dysfunction | |
| Absent Moderate (diarrhea, nausea/vomiting, abdominal pain) Severe (unexplained jaundice) | 0 10 20 |
| 心血管 dysfunction | |
Tachycardia (beats/minute)
90–109 110–119 120–129 130–139 >/= 140 | 5 10 15 20 25 |
| CHF Absent Mild (pedal edema) Moderate (bibasilar rales) Severe (pulmonary edema) | 0 5 10 15 |
| Atrial fibrillation Absent Present Precipitating event Absent Present | 0 10 0 10 |
References:
因此醫師診視腸胃炎症狀合併發燒的病患時，除了感染性腸胃炎的診斷外，若病患有甲狀腺功能亢進病史，且出現意識不清的症狀時，即使有至開發中國家的旅遊史，也必須考慮是否為甲狀腺風暴，並針對甲狀腺功能亢進給予適當的治療。
治療:
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PTU (50mg)
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2-4# (100-200mg) q6h
|
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KI 粉劑 (1g/pk)
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200mg q6-8h (in
10ml water,果汁); (PTU給完1h服用); then
taper
(高濃度碘離子,抑制甲狀腺製造分泌(Wolff-Chaikoff eff)
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Lithium
carbonate (300mg/cap)
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1 cap q8h 碘過敏替代KI;
維持 [Li] = 約1
mEq/L
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Inderal (10mg)
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1-2# (10-20mg) q6-8h (抑制T4->T3)
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Atenolol (tenormin 50mg/#)
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1-2# qd-bid if 氣喘
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Bisoprolol (concor 5mg)
|
1-2# qd if 氣喘
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Dexamethasone (4mg高)
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0.5# (2mg) q6h (抑制T4->T3);
抑制T4釋放
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**忌 aspirin
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可能加重甲亢
|
治療目標: correct severe thyrotoxicosis & 誘發因子
無 clinical trial for treatment regimen
initial治療需住進 ICU 監測
治療方向:
1)抑制hormone的合成及釋出 => PTU, SSKI/Lugol's solution
2)antagonize 嚴重thyrotoxicosis所引發的交感刺激敏感度上升 =>beta-blocker
3)combat 發熱 (hyperpyrexia)
1)抑制hormone的合成及釋出
A.大劑量PTU
PTU (Propylthiouracil) (procil 50mg/#) (~400mg (8#), q4-6h) (PO, 鼻胃管, 肛門)
*其優於methimazole, 因為它還能抑制周邊T4轉變為T3&甲狀腺製造從T4轉變為T3 by D1 (T3的主要來源).
B.給PTU後1hr再給飽和碘化鉀溶液:
SSKI (3 gtt, bid)
Lugol's solution (10 gtt bid): 快速阻礙preformed hormone釋出.
Diluted Lugol's solution (10ml PO q8h), (最好在給完第一個劑量的PTU後1h再給, then taper it) 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Edi. P499-500
KI powder (1g/pk) (250mg) in 10ml water q8h
*理論上PTU應該先碘之前給予, 以抑制先給碘可能造成甲狀腺素合成增加, 然而由於我們給大劑量iodine which造成Wolff-Chaikoff effect, 阻斷碘的organification, 所以碘化物可先給.
*對碘過敏者, 可用碳酸鋰 (300mg PO q8h) 取代, 維持血清Li 約 1 mEq/L.
C.Beta-blocker, (可抑制交感神經過度活化, 也可抑制周邊T4 -> T3)
Propranolol (10mg=inderal or 40mg=propranolol) (40-80mg, PO q6h Williams 12Ed) (10-20mg PO q6h 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Ed) (to ameliorate hyperadrenergic state; if no asthma or cardiac insufficiency)
* 非常短效的 β-adrenergic blocker such as labetalol (200mg/#) (100mg bid, then 200-400mg bid-tid) or esmolol may be safer than propranolol in this situation.
* High-output CHF can develop in severe thyrotoxicosis, and a β-blocker may further reduce cardiac output.
=>如果不能用β-blocker, 則可用 CCB (diltiazem) (30mg/#, 30mg tid (max 360mg/d) 來減緩心律.
D.類固醇: (*用於 1) support stress 2) 抑制甲狀腺素釋放 (與碘化物互補) & possibly 抑制周邊T4 -> T3 (與PTU具協同作用)
高劑量dexamethasone (8mg PO, qd Williams 12Ed) (2mg PO q6h 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Ed) or hydrocortisone (100mg q8h)
Supportive treatment
3)積極退燒
-輕微者用acetaminophen, 也可能需 cold blanket or ice packs (冰袋)
*勿使用水楊酸類(aspirin),
1)因為它complete with T3,T4 for binding to TBG & transthyretin (TTR), 造成 free hormones level上升=>加重thyrotoxicosis.
2)高劑量會提高metabolic rate.
4)IV fluid (葡萄糖) (Correct 脫水 及高血鈉) (if present)
6)給予廣效抗生素(after 血/尿cultures)
7)利尿劑 (if CHF or 肺congestion)
3)combat 發熱 (hyperpyrexia)
1)抑制hormone的合成及釋出
A.大劑量PTU
PTU (Propylthiouracil) (procil 50mg/#) (~400mg (8#), q4-6h) (PO, 鼻胃管, 肛門)
*其優於methimazole, 因為它還能抑制周邊T4轉變為T3&甲狀腺製造從T4轉變為T3 by D1 (T3的主要來源).
B.給PTU後1hr再給飽和碘化鉀溶液:
SSKI (3 gtt, bid)
Lugol's solution (10 gtt bid): 快速阻礙preformed hormone釋出.
Diluted Lugol's solution (10ml PO q8h), (最好在給完第一個劑量的PTU後1h再給, then taper it) 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Edi. P499-500
KI powder (1g/pk) (250mg) in 10ml water q8h
*理論上PTU應該先碘之前給予, 以抑制先給碘可能造成甲狀腺素合成增加, 然而由於我們給大劑量iodine which造成Wolff-Chaikoff effect, 阻斷碘的organification, 所以碘化物可先給.
*對碘過敏者, 可用碳酸鋰 (300mg PO q8h) 取代, 維持血清Li 約 1 mEq/L.
Propranolol (10mg=inderal or 40mg=propranolol) (40-80mg, PO q6h Williams 12Ed) (10-20mg PO q6h 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Ed) (to ameliorate hyperadrenergic state; if no asthma or cardiac insufficiency)
* 非常短效的 β-adrenergic blocker such as labetalol (200mg/#) (100mg bid, then 200-400mg bid-tid) or esmolol may be safer than propranolol in this situation.
* High-output CHF can develop in severe thyrotoxicosis, and a β-blocker may further reduce cardiac output.
=>如果不能用β-blocker, 則可用 CCB (diltiazem) (30mg/#, 30mg tid (max 360mg/d) 來減緩心律.
D.類固醇: (*用於 1) support stress 2) 抑制甲狀腺素釋放 (與碘化物互補) & possibly 抑制周邊T4 -> T3 (與PTU具協同作用)
高劑量dexamethasone (8mg PO, qd Williams 12Ed) (2mg PO q6h 台大內科住院醫師醫療手冊3rd Ed) or hydrocortisone (100mg q8h)
*合併使用 PTU, iodide, and glucocorticoids 可讓 T3 濃度在24-48h內回復正常.
2)antagonize 嚴重thyrotoxicosis所引發的交感神經敏感度上升
Supportive treatment
3)積極退燒
-輕微者用acetaminophen, 也可能需 cold blanket or ice packs (冰袋)
*勿使用水楊酸類(aspirin),
1)因為它complete with T3,T4 for binding to TBG & transthyretin (TTR), 造成 free hormones level上升=>加重thyrotoxicosis.
2)高劑量會提高metabolic rate.
4)IV fluid (葡萄糖) (Correct 脫水 及高血鈉) (if present)
6)給予廣效抗生素(after 血/尿cultures)
7)利尿劑 (if CHF or 肺congestion)
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