流行病學
分類
type1DM, (DCCT, UKPDS)
T2DM, other specific type, GDM)
診斷
治療 OAD, insulin,
併發症
急性併發症 (DKA, HHS, hypoglycemia)
慢性併發症:
triopathy (腎病變治療 腎病變 (2), 神經病變, 視網膜病變),
血管accelerated 粥狀動脈硬化
Coronary: CAD,
Cerebral: 腦血管dz,
Peripheral A: PAD (ABI), DM foot
易感染: UTI, foot骨髓炎, 黴菌(candidiasis, mucomycosis), 壞死性外耳炎,
皮膚: acanthosis nigricans, lipodystrophy, necrobiosis lipoidica diabeticorum
預後
預防
糖尿病的發生:
代謝症候群 -> 胰島素阻抗 (分泌過多 insulin->漸衰竭) -> T2DM (insulin分泌不足)
A1c > 6.5 大幅增加 microvascular events (腎眼病變)
流行病學:
台灣: 140萬人 (6%)
1999-2004健保局資料庫=>女略高於男
1999: 4.8% (73萬人)
2004: 6.8% (114萬)
1999: 第2型DM: 6.5人/10萬人
年齡層逐漸下降 (孩童/青少年)
全球(2011)成年人20-79歲 (44億人) 盛行率=8.5% (IDF (國際糖尿病聯盟International Diabetes Federation).
前三名: 吉里巴斯 (25.7%), 馬紹爾群島(22.2%), 科威特(21.1%)
2030--> 8.9%
0-14歲 (19億人) =>第1型DM=0.025%
=>第2型DM: 1975: 2/10萬人; 1995: 7/10萬人
與糖尿病相關的荷爾蒙:
一. 胰臟hormone:
-insulin,
作用:
促進合成蛋白質, 脂肪, 肝醣(糖原)
1)促進glucose進入insulin sensitive 組織
2)抑制肝臟葡萄糖釋出,
3)抑制胰臟 alpha cell釋放glucagon
Insulin 不足=> 高血糖但 cell飢餓中 => 增加糖原分解/ 增加糖新生; 糖原合成減少
-amylin, (37 amino acid, beta cell 受食物刺激時, 在釋放insulin時同時釋放)
-glucagon,
*糖質新生: 肝臟及腎臟利用非糖類(乳酸, 丙酮, 甘油, 胺基酸) 製造葡萄糖
二. 腸道hormone: Incretins (含GIP, GLP-1)
GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide (葡萄糖依賴性促胰島素分泌多胜類)
-由小腸前段K cell分泌
GLP-1: glucagon-like peptide 1 (類昇糖素胜肽)
-由小腸遠端L cell分泌
-作用: 其作用占 incretin 的 70-80%
1) 促進 insulin 分泌&合成
2) 抑制glucagon分泌
3) 減緩胃排空
4) 減少攝食量
*當進食時, 食物刺激, 使小腸釋放 GIP & GLP-1
=>增加 beta cell對葡萄糖的敏感度, =>促使胰島素分泌 .
*GIP & GLP-1 在血中會被 DPP-IV (Dipeptidyl peptidase-4) 代謝成不活性物
*DPP-IV: 由血管內皮細胞製造/分泌, 為incretin 的調節者
*DPP-IV inhibitor: 進食後, GLP-1 濃度更高=> insulin effect =>降血糖
分類:
-第1型糖尿病 (beta-cell 破壞, 缺乏insulin)
-第2型糖尿病 (insulin 阻抗, relative insulin 不足)
-第2型糖尿病 p/w DKA (易併發酮酸中毒型) (Endo Rev 2008; 29:292)
-MODY (Mature-Onset Diabetes of the Young) (NEJM 2001; 345:971)
-自體顯性遺傳 (因胰島素分泌的基因缺陷所致)
-其他原因
-使用類固醇,
-glucagonoma (3Ds: DM, DVT, Diarrhea),
-胰臟疾病: 胰臟炎, hemochromatosis, CF (cystic fibrosis), 胰臟 resection, )
-Endocrinopathy (Cushing's dz, acromegaly)
-妊娠性糖尿病
-藥物 (Protease inhibitors, 非典型抗精神病藥)
糖尿病前期 風險因子
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靜脈血漿葡萄糖
| |
DM 家族史; 一等親有糖尿病
|
1.葡萄糖失耐 (IGT=Impaired glucose tolerance)
| |
心血管疾病
|
空腹 +
|
100-125
|
靜態生活方式; 缺乏運動
|
OGTT, 2nd hr
|
140-199
|
過重 (BMI≧24 kg/m2)
曾有葡萄糖代謝異常or 代謝症候群(≧3)
(腰圍>40”/35”,TG/HDL,高血壓(>130/85),高血糖)
|
2.空腹血糖偏高 (IFG=Impaired fasting glucose)
| |
GDM史; 曾產下>4kg嬰兒
|
空腹 +
|
>100-125
|
PCOS (多發性囊泡卵巢症候群)
|
OGTT, 2nd hr
|
100-140
|
服用抗精神分裂/憂鬱症藥
|
3.HbA1c
|
5.7~6.5%
|
胰島素阻抗表現, 黑色棘皮症, 重度肥胖
|
診斷:
診斷標準:
-HbA1c >=6.5%, OR
-空腹(8h)血漿血糖 >= 126 mg/dL, OR
-高血糖症狀(三多一少) + 隨機血漿血糖>= 200 mg/dL OR
-OGTT (75g/300ml): 第2小時血漿血糖>= 200 mg/dL
胰島素阻抗:
狹義: insulin >200U/d
廣義: insulin 使用 >1u /kg
空腹[胰島素]高於正常值的上限（約60pmol/L）被認為是胰島素抗性的證據
肝: glucose 輸出增加,
肝硬化: 增加胰島素阻抗
lipolysis增加,
肌肉glucose uptake減少
HOMA-IR (homeostasis model assessment-estimated insulin resistance)
- insulin resistance score
- HOMA-IR：AC血糖值X 胰島素值÷405 (Normal < 2.69)
治療:
糖尿病自我管理衛教 (DSME)
血糖控制的監測
飲食計畫體能活動
藥物: 口服抗糖尿病藥 胰島素
血糖自我監測
-不分治療型態, 測血糖應包括餐前&餐後2h (esp., 餐前血糖佳,但HbA1c仍高)
-至少每年抽血1次測血漿血糖, 以確認自我測量血糖的正確性
胰島素治療者:
-Type1 & 2 DM: 採 insulin 積極療法(含pump)者: =>f/s: TID
-非採用 insulin 積極療法者, 自我監測血糖, 對血糖控制可能有用(中度證據/中等建議)
非胰島素治療者:
-自我監測血糖具有其臨床效益 (但需個別考量其知識,技巧,意願及運用能力; 並配合檢視其紀錄,教育及調整.
-要控制餐後血糖, 建議監測餐後2h血糖 (低證據/中等建議)
-糖化血色素 (HbA1c) 是血糖控制情況與治療調整的指標,
-限制: 1) 受紅血球異常所影響
2) 無法反應血糖的波動與低血糖
-通常每3個月檢查1次; 控制穩定者=>每6個月1次
-連續式血糖監測系統CGMS (Real time-Continuous Glucose Monitoring System)(RT-CGMS)
建議:
1.不建議單獨用於ICU, 開刀房
2.不建議用於8歲以下T1DM
3.8歲以上T1DM, 建議用此系統(RT-CGMS), 有助血糖控制及減少低血糖.
4.下列病人,低度建議間歇性用CGMS, 來做短期回朔性分析
1)易半夜低血糖者 2)易發生黎明現象 3)飯後高血糖 4)低血糖不自覺 5) 糖尿病處方有重大改變者
飲食計畫
-注重飲食與營養(選健康食物), 改善生活型態(多運動)可有效預防及管理T2DM
-控制血壓, 血脂 & 肥胖等心血管疾病風險因子.
重點:
-減重 (健康均衡減量飲食 & 運動) 及 避免復胖
目標: 半年減5-7%; 一年減7-10%) (100kg->減7kg/6m)
方式: 1) 少吃 2) 多動 3) 正常作息 (三合一效更佳)
-低鈉 (每日< 6 gm, if 有高血壓)
-少飽和脂肪 (< 總熱量7%)
醣類:
-主餐以醣類為主 (將每日醣類量平均分配到三餐)-多選用低升糖指數(GI: Glycemic index) & 高膳食纖維食物 (全榖類, 蔬菜, 水果)
-膳食纖維建議量: 15g / 1000 kcal
-含蔗糖食物, 可取代其他醣類, 但要注意勿過量
-嗜甜者, 可適量使用非營養性甜味劑 (阿斯巴甜aspartame; 蔗糖素sucralose, 安賽蜜acesulfame potassium)
食物營養含量表
醣類(gm) (1g=4kcal)
|
蛋白質(gm) (1g=4kcal)
|
脂肪(gm) (1g=9kcal)
|
熱量(大卡)
|
|
全穀,根莖類 (1份)
|
15 (x4=60)
|
2 (x4=8)
|
68
|
|
水果 (1份)
|
15
|
-
|
-
|
60
|
奶類
脫脂
低脂
全脂
|
12 (x4=48)
12
12
|
8 (x4=32)
8
8
|
0
4 (x9=36)
8 (x9=72)
|
80
116
152
|
其他醣類
|
15
|
Var.
|
Var.
|
Var.
|
蔬菜
|
5
|
1
|
-
|
25
|
豆魚肉蛋
低脂
中脂
高脂
(肥肉)
|
-
-
-
|
7 (x4=28)
7
7
|
3
5
10 (x9=90)
|
55
75
120
|
油脂類
|
-
|
-
|
5 (x9=45)
|
45
|
較高GI值(高糖量或碳水化合物)食物，血糖上升速度較快，
較低GI值(高纖維質)食物，血糖上升速度較慢；
相同熱量的食物，也會因為食物的種類、烹調方式、來源及含纖維量的不同，導致GI值的不同，
國外研究指出，吃較多高GI食物，會加速血糖上升，易引起飢餓感而誘發食慾，增加進食量，並促進食物代謝，大量產生脂肪，不利於血糖控制,體重控制，及提高代謝症候群、心血管疾病發生的風險；
攝取較低GI的食物（如含纖維豐富的全穀類食物及蔬菜等），血糖上升的速度較慢，而這些食物大多富含纖維質，有利於血糖、血脂與體重的控制，且可減少罹患代謝症候群、糖尿病、心臟病風險。
食物 GI 指數(以白麵包 GI＝100 作為GI食物對照之參考指標
全穀,根莖類
|
蔬菜
|
豆
|
水果
|
甜點飲料
|
全麥早餐43±3
皇帝豆46±13
山藥53±11
粉絲56±13
義大利麵60±4
米粉61±6
速食麵67±2
通心粉67±3
豌豆（仁）68±7
綠豆76±11
甜玉米78±6
芋頭79±2
烏龍麵79±10
燕麥片粥83±5
烤馬鈴薯85±4 甘藷87±10 玉米脆片90±15 白米飯91±9 即食麥片粥94±1 白麵包100 貝果103±5 薯條107±6 糯米飯132±9 |
菜豆39±6
扁豆41±1
大豌豆（夾）56±12
胡蘿蔔68±23
|
黃豆25±4
奶類
全脂牛奶38±6
優格51
布丁62±5
豆奶63
冰淇淋87±10
|
櫻桃32
葡萄柚36
梨子47
蘋果52±3
無糖蕃茄汁54
李子55±21
草莓57
蘋果汁57±1
柳橙60±5
桃子60±20
無糖鳳梨汁66±3
葡萄66±4
萄柚汁69±5
柳橙汁71±5
芒果73±8
草莓果醬73±14
香蕉74±5
奇異果75±8
小紅莓汁80
杏82±3 木瓜84±2 鳳梨84±11 西瓜103 |
烘培食品類
蛋糕(蛋糕粉)60
海棉蛋糕66
鬆餅78±6
天使蛋糕95±7
糖霜雞蛋糕104 甜甜圈108±10
零食點心類
花生21±12
腰果31
巧克力61±4
洋芋片77±4
爆米花103±24
碳酸飲料類
可口可樂83±7
芬達汽水97
其他醣類
木糖醇11±1
果糖27±4
乳糖66±3
蜂蜜78±7
蔗糖97±7
葡萄糖141±4 |
AACE 2013 糖尿病治療指引
改變生活方式/ 減重
|
|||
來診/住院A1c 7.5以下
|
7.5-9
|
9以上
|
|
單1藥
(3月內>6.5 ->dual)
Metformin
GLP1-RA
DPP4-i
AG-i
SGLT-2
TZD
SU/GLN
|
2藥
(3個月未達標->Triple)
Metformin (或其他首選藥) +
GLP1-RA
DPP4-i
TZD
SGLT-2
Basal insulin
Colesevelam
Bromocriptine QR
AG-i
SU/GLN
|
3藥
(3個月未達標->insulin)
Metformin (或其他首選藥) +
GLP1-RA
TZD
SGLT-2
Basal insulin
DPP4-i
Colesevelam
Bromocriptine QR
AG-i
SU/GLN
|
無症狀: Dual or triple tx
有症狀:
Insulin ± 其他藥
|
Basal insulin 治療
|
Intensify insulin Tx (prandial control)
|
||
A1c < 8
|
A1c > 8
|
+ GLP-1 RA (or DPP4-i)
|
+ Prandial insulin
|
TDD
0.1-0.2 U/Kg
|
TDD
0.2-0.3 U/Kg
|
TDD
0.3-0.5 U/Kg
50% basal
insulin
50% prandial
insulin
|
|
每2-3天調整劑量至達標:
Fixed regimen: ↑TDD
by 2U
可調式regimen:
FBG >180:
+ 4U
140-180: 2U
110-139: 1U
*低血糖: ↓TDD
by
BG < 70:
10-20%
BG < 40:
20-40%
*開始用basal insulin後, 考慮拿掉或減少SU劑量
*血糖目標:
A1c <7 (對大多數T2DM)
餐前/禁食: < 110
|
*較不desirable: NPH and RI or premixed insulin
每2-3天調整劑量至達標:
Fixed regimen: ↑TDD by 2U
可調式regimen:
FBG >180:
+ 4U
140-180: 2U
100-139: 1U
高血糖:
*if 2h-postprandial
or next preprandial glucose > 180:
↑prandial dose 10%
*premixed: ↑TDD 10%, if fasting/preprandial BG >180
低血糖:
*If 空腹AM 低血糖:↓basal insulin
*If 夜間低血糖:↓basal and/or pre-supper or pre-evening snack
short/rapid acting insulin
*if白天餐間低血糖: previous
premeal short/rapid-acting insulin
|
||
併發症:
急性併發症: DKA, HHS, 低血糖
慢性併發症: 視網膜, 腎, 神經, 心血管, 腦血管, 週邊動脈, 糖尿病足,
高血壓, 血脂異常, 骨質疏鬆, 口腔
預後:
併發症:心血管疾病, 失明, 截肢, 洗腎, 死亡
臨床監測(慢性併發症篩檢)建議:
第一型DM -> 發病5年內做
第二型DM -> 初診斷時做
糖尿病臨床監測頻率
頻率
|
項目
|
||
經常
|
糖尿病自我管理
|
體重
血壓
血糖
|
|
3m
|
A1c, 靜脈血漿糖
|
||
糖尿病衛教
|
|||
1年
|
眼
|
視力
|
|
眼底 (1)
|
沒變化/輕微變化: 1年
比上次檢查更惡化: 3-6m
懷孕: 更頻繁
|
||
腳
|
脈搏
|
||
ABI (腳踝與手臂血壓) (2)
|
|||
神經
|
單股纖維10g 壓覺
|
||
頻率128Hz 音叉震動感
|
|||
跟腱反射
|
|||
血脂
|
TC/HDL/LDL/TG (3)
|
改 6m (若血脂異常或正在服藥)
|
|
腎臟
|
白蛋白尿 (4) (*尿白蛋白/Cr)
|
||
BUN/Cr/eGFR (5)
|
改3m (測Cr) (若有白蛋白或血Cr上升)
|
||
尿液鏡檢
|
|||
口腔檢查
|
1: 眼底:
轉介眼科:
-當天:
突發性失明, 視網膜剝離
-一週內: 視網膜前出血、玻璃體出血、新生血管、虹彩炎
-1~2m: 重度視網膜病變、不明原因視力衰退、黃斑部水腫、不明原因的視網膜變化白內障、看不見眼底
4:一般試紙若測不到蛋白質, 但仍質疑, 應檢測尿液白蛋白/Cr, 若ratio 異常, 應在3-6m內收集3次尿液, 若有2次異常, 才能下診斷
