2013年1月22日 星期二
胰島素
OAD + 中(長)效(基礎) insulin QD : (glargine or detemire) (每日固定時間打- 晚餐後到睡前), 依AC sugar 調整劑量, OAD 仍續用
Initial: (1) 10U or
(2) BW (kg) x 0.1-0.2 (60kg x 0.2 = 12U)
=>預混合 AC BID (早,晚餐前) (mixtard, novomix)
未曾使用者: BW x 0.4-(0.5)-0.6 (日總量) (依 晚餐前 & AC sugar 調整劑量)
60kg x 0.4 = 24U
=> x60% = 14/14
=>短(速)效 AC TID + 中(長)效 insulin QD (HS)
日總量 =(BW x 0.4)= 60 x0.4=24
50% = 中(長)效 insulin (target fasting sugar)
<50% =AC TID
RI: AC 30分前打
Novorapid: 最晚AC 15分前打
Lantus: 睡前2-4hr 前打
中效性胰島素的起效時間約二至四小時。上午的劑量可持續整天，而傍晚的劑量可持續整夜。
Lantus無法與任何其他的胰島素混合。
糖尿病藥物
治療
天
|
代號
| |||
Met
|
glucomine (500)
glucophage (850)
|
2
1.9
|
6
|
gluc
gluc85
|
TZD
|
Actos (30)
ActosMet (15/850)
|
22
13.6
|
22
27
|
Actos
ActosMet
|
DPP4i
|
Januvia (100)
JanuMet (50/500)
|
28
13.7
|
28
27
|
Janu
JanuMet
|
Onglyza (5)
Kombiglyze XR (5/1000)
|
26.5
25.6
|
26.5
|
ongl
Kombigl
| |
galvus (50)
galvusMet (50/500)
|
13.5
13.5
|
27
|
gal
galvMet
| |
trajenta (5)
|
27.3
|
27.3
|
traj
| |
AGi
|
acarbose (50)
acarbose (100)
|
3.3
7
|
10
21
|
acar
acar100
|
SU
|
Diamicron MR (30)
Glupizide (5)
Amaryl (2)
amaryl-M (2/500)
|
2.3
2
3.5
4.5
|
Diam 30
glup
amar
amarM
| |
GLINIDE
|
Novonorm (1)
|
3
|
9
|
Novo
|
學名
|
瓶
|
Penfill (卡管)
|
筆
|
|
短效
|
RI
|
Novo actrapid
Lilly Humulin R
|
||
Aspart
|
Novo Novorapid
|
Novopen
|
||
Lispro
|
Lilly Humalog
|
Humalog Kwikpen
|
||
Glulisine
|
Sanofi
|
Apidra Solostar pen
|
||
中
|
NPH (isophane insulin)
|
Novo insulatard
Lilly Humulin N
|
||
預混
|
NPH-RI
|
Novo mixtard 30
(70/30)
|
||
Aspart protamine-aspart
|
Lilly humulin 70/30
|
Novo Novomix
30 (70/30)
Novomix 50 (50/50)
|
Novomix 30 flexPen
Novomix 50 flexPen
|
|
長效
|
Glargine
|
Sanofi Lantus
|
Lantus solostar pen
|
|
Detemir
|
Novo
|
Levemir flexPen
|
Insulin
sensitizer
|
Insulin
secretagogue
|
Insulin
secretagogue
Incretin-based
therapy
|
|||||||
雙胍類
|
TZD
|
SU
|
Glinide
|
DPP4i
|
GLP-1RA
|
Amylin
|
AGi
|
||
商品名
|
glucopha
|
Actos
|
Diabetin minidia diamicron
|
amaryl
|
Novonorm
|
Jan galv
ong
J-M G-M
|
Victoza
|
Pramlin.
|
Glucoba
|
學名
|
Metform
|
pioglita
|
Gliburid glipizid gliclazid
|
glimepirid
|
repaglinide
|
Sita vilda saxa
|
liraglutide
|
acarbos
|
|
服法
|
中/後
|
前 後
|
前
|
前中
|
前 中 後
|
前 中 後
|
後
|
前中
|
前中
|
初/維
|
1#q-b-t
|
0.5-1/d
|
1#q-t 1-2#q-b
|
0.5-1#qd
|
0.5-1-2
tid
|
1qd 1bid 1qd
2qd 1bid
|
0.1-0.2ml qd
|
0.5 tid/m
|
|
max
|
2#tid
|
1.5#/d
|
2#tid
2#bid
|
8#/d
|
2#tid
|
0.3ml qd
|
2#tid
|
||
代謝
|
腎(原型
|
肝
|
肝(弱活) 肝 肝
|
肝(弱活)
|
肝
|
腎(原型)
|
腎
|
腸代
|
|
Sugar
|
AC>PC
|
AC>PC
|
AC=PC
|
PC>AC
|
PC > AC
|
PC
|
PC
|
||
↓A1c
|
1.5
|
0.6-1.5
|
1.5
|
0.7
|
1.0
|
0.6
|
0.6
|
||
CKD3
|
X
|
不調
|
X 不調 不調
|
不調
|
不調
|
0.5 1
0.5
|
不調
|
OK
|
OK
|
4(<30)
|
X
|
不調
|
X 不調 <20: 0.5#
|
<20: 0.5#
|
<20: 0.5#
|
1/4 1
0.5
|
不調
|
X
|
X
|
5(<15)
|
X
|
不調
|
X 不調 0.5#
|
0.5#
|
小心用
|
1/4 1
0.5
|
不調
|
X
|
X
|
忌
|
Cr >1.5
CHF LC
|
CHF骨鬆,肝炎
膀胱癌
|
DKA, T1DM
|
Lopid
嚴重低血糖
|
胰臟炎(癌)
甲狀腺癌
(MTC)
|
T1DM可用
|
Cr >2
腸dz
|
||
GI
|
++
|
-
|
-
|
-
|
++
|
++
|
++
|
||
肝LC
|
X
|
>2x忌
|
OK
|
OK
|
OK
|
X
|
|||
CHF/
CAD
|
-
益
|
++
-
|
-
?
|
-
-
|
-
-
|
-
-
|
-
-
|
||
BONE
|
-
|
++流失
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
||
*降AC/PC 參考Glycemic Control
Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6) 548
*腎臟差, 選擇肝臟代謝藥
HbA1C
|
AC
|
PC
|
減重
|
變胖
|
滴血糖
|
其他
| |||
胰島素增敏劑
|
Metformin (glucophage)
|
1-3.5
|
V
|
V
| |||||
TZD
|
0-1.5
|
V
|
V
| ||||||
Actos
(pioglitazone)
| |||||||||
刺激胰島素分泌
|
SU
|
1-2
|
V
|
V
|
V
| ||||
Amaryl
(glimepiride)
| |||||||||
Diamicron
| |||||||||
Euglucon
| |||||||||
Glidiab
| |||||||||
Glinide
|
0.5-1.5
|
V
|
V
|
V
| |||||
Novonorm (repaglinide)
| |||||||||
Starlix
| |||||||||
DPP4 inh (incretin enhancer)
|
0.5-0.9
|
V
|
V
| ||||||
Januvia
(sitagliptin)
| |||||||||
Galvus (vildagliptin)
| |||||||||
Onglyza (saxagliptin)
|
0.5-1# qd
| ||||||||
GLP-1 RA (incretin mimetics)
|
0.5-1
|
V
| |||||||
Liraglutide
| |||||||||
Exenatide
| |||||||||
胰島素
| |||||||||
RI
|
V
| ||||||||
NPH
|
V
| ||||||||
其他
|
AGI
|
0.5-1.0
| |||||||
Glucobay
(acarbose)
| |||||||||
Amylin 類似物
| |||||||||
Pramlintide
|
ADA
Monotherapy
|
Metformin è
|
2 drug therapy
|
metformin + SU (TZD, DPP4i, GLP-1-RA, insulin
(basal)) è
|
3 drug therapy
|
Metformin + SU + TZD (DPP4I, GLP1-RA, insulin) è
|
Insulin
|
IDF
Lifestyle (HbA1c <6.5)
| |||
1st line
|
Metformin
|
SU, AGI
| |
2nd line
|
SU
|
Metformin
|
AGI, DPP4i, TZD
|
3rd line
|
Basal insulin or
pre-mixed insulin or
|
AGI, DPP4i, TZD
|
GLP-1 RA
|
4th line
|
Basal insulin +
meal-time insulin
|
常用劑量
|
Max
|
CCr >30
|
CCr 10-30
| ||
Metformin (500mg)
|
1# qd-bid àtid
|
2-3g (4-6#)/day
| |||
DPP4i
| |||||
Januvia
(sitagliptin)(100mg)
Vildagliptin
Onglyza
(saxagliptin)
|
1# qd
|
1/2# qd
|
1/4# qd
| ||
GLP-1 RA
| |||||
TZD
| |||||
Actos (pioglitazone)(30mg)
|
1/2#-1.5# qd
|
Onset: 2-4wk; max eff: 1-3m
| |||
AGI
| |||||
Glucobay (acarbose)
(50mg)
|
1/2# tid ->每1-2m增量to 1-2# tid
|
6-12#/day
|
GI/脹氣, 肝炎(GPT)
| ||
Glinide
| |||||
Novonorm (repaglinide)(1mg)
|
1/2-4# per meal
|
16#/ day
|
1/2#
|
有吃飯才吃
| |
SU
| |||||
Amaryl (glimepiride) (2mg)
Diamicron MR
(gliclazide)(30mg)
Euglucon (glyburide or glibenclamide) (5mg)
Glidiab
(glipizide) (5mg)
|
1/2-1# qd
1-4# /day 1/2-1#/ day
1#qd
|
4#/ day
4#/ day
8#/ day
|
1/2# 起始
| ||
COMBO
| |||||
Glucomet (glyburide
(5)/500)
|
1-2# qd-bid
| ||||
Amaryl M
(glimepiride (2)/500)
|
1-2# qd-bid
| ||||
Actosmet
(pioglitazone 15/850)
|
1# qd-bid
|
糖尿病藥物
MET
|
DPP4-i
|
GLP-1RA
|
TZD
|
AG-i
|
Colsvl
|
BCR-QR
|
SU/GLN
|
Insulin
|
SGLT-2
|
Praml
|
|
低血糖
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
中-重/輕
|
中-重
|
X
|
X
|
體重
|
微降
|
X
|
輕
|
重
|
X
|
X
|
X
|
重
|
重
|
輕
|
輕
|
腎/GU
|
忌CKD3B,4,5
|
需調ds*1
|
Exenatide
忌CCr<30
|
體液滯留
|
X
|
X
|
X
|
體液滯留
|
感染
(UTI)
|
X
|
|
GI Sx
|
中度
|
X
|
中度
|
X
|
中度
|
輕度
|
中度
|
X
|
X
|
X
|
中度
|
CHF
|
X
|
X
|
X
|
中度
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
CVD
|
益處
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
安全
|
?
|
X
|
X
|
X
|
骨
|
X
|
X
|
X
|
中度流失
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
流失?
|
X
|
*1: linagliptin
repa-glinide (novonorm)
C/I & note:
-孕婦,哺乳,兒童
-DKA, 內外科嚴重stree (嚴重感染/代謝異常, 開刀, 外傷)
-肝機能不全需小心用。(慢慢加量,避免藥物累積)
-易低血糖病人:
-老人,衰弱,營養不良, 肝/腎上腺/腦垂體機能不全
DM治療藥
|
MOA
|
藥理
|
Metformin
|
活化AMP-kinase
|
↓肝臟肝醣釋放 & 小腸葡萄糖吸收
↑insulin敏感性
|
TZD
|
活化PPAR-γ.
|
↑週邊insulin敏感性
|
SU
|
關閉β細胞膜KATP通道
|
促insulin分泌
|
Meglitinide
|
關閉β細胞膜KATP通道 (結合部位近於SU)
|
快速促insulin分泌
|
DPP-IVi
|
抑制DPP-IV, 延長內生性incretin(GLP-1)作用
|
↑GLP-1, GIP, insulin;
↓glucagon
|
GLP-1 analogue
|
活化中樞/周邊 GLP-1 R
|
↑insulin; ↓glucagon; ↓胃排空, ↓食慾
|
α-Gi
|
阻斷小腸α-glucosidases,
胰α-澱粉酶作用
|
減緩小腸醣類消化吸收
|
SU:
-bind to SUR1 (作用類似生理性secretagogue:
glucose, leucine), block ATP-sensitive K
channel, lower/reduced K conductance,
cause memb depolarization -> influx of Ca from voltage-sensative Ca channel.
-抑制肝臟產生葡萄糖
-減少肝臟清除insulin
-刺激somatostatin分泌
-> 減少glucagon分泌
洗腎
|
?/O
|
X
|
X
|
X
|
O
|
Minidiab (5mg)
|
Diamicron (80mg)
Diamicron MR (30mg)
|
Diabetin (5mg)
|
Amaryl (2mg)
AmarylM 2/500mg
|
Glurenorm (30mg)
|
|
Glipizide
|
Gliclazide
|
Glyburide (glibenclamide)
|
Glimepiride
|
Gliquidone
|
|
價
|
2
|
2.66
|
4.06
|
||
藥效
|
10-24h
|
12-24h
|
16-24h
|
24h
|
8-12h
|
Qd-tid
|
Qd-bid
|
Qd-bid
|
QD
|
初: 0.5# qd
MD: 1-2# b-tid
|
|
max
|
0.5-8#
(2.5-40mg/d)
|
1-4#
MR: 30-120mg/d
|
1/4-4#
|
0.5-4#
(1-8mg/d)
|
0.5-6#
|
代謝(物)
|
不活性
|
不活性
|
弱活性
|
活性M1 ->去活性M2
|
不活性
|
排出
|
腎(80-85%)
糞(11%)
|
腎(60-80%)
糞(20%)
|
腎(50%)
糞(50%)
|
腎(60%)
糞(40%)
|
腎(5%)
糞(95%)
|
腎
|
GFR ≤50 減半
|
輕-中度: ± 調
重度: 忌用
|
無資料 (?)
|
輕-中度: 初:1mg qd
重度: 忌用
|
|
肝↓
|
初 0.5# qd
|
輕-中度: ± 調
嚴重肝病: 忌用
|
無資料 (?)
|
嚴重肝病: 忌用
|
|
老人
|
初: 1#QD
|
洗腎
|
?/O
|
O
|
Repa-glinide
|
Nate-glinide
|
|
Novonorm (1mg)
3.8
|
Starlix (120mg高)
|
|
max
|
0.5-4#/meal
|
|
CCr 20-40
|
0.5#開始
|
輕-重度: 不須調
HD?
|
CCr <20
HD
|
無資料 (?)
|
|
肝
|
中重度: >1 wk 調整ds
|
輕中度: 不須調
|
repa-glinide (novonorm)
C/I & note:
-孕婦,哺乳,兒童
-DKA, 內外科嚴重stree (嚴重感染/代謝異常, 開刀, 外傷)
-肝機能不全需小心用。(慢慢加量,避免藥物累積)
-易低血糖病人:
-老人,衰弱,營養不良, 肝/腎上腺/腦垂體機能不全
DPP-IV inhibitor
.進食後, 小腸(十二指腸/空腸K
cell分泌GIP), 迴腸/結腸L cell分泌GLP-1,
(小腸也會分泌二肽基肽酶4(DPP-IV)入血液來分解GLP-1.
MOA:
.DPP-IVi 抑制血中DPP-IV,
延長GLP-1作用.
Incretins
|
GIP
|
GLP-1
|
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide
|
Glucagon-like peptide-1
|
|
發現年
|
1973
|
1987
|
分泌細胞
|
K cell (十二指腸/空腸)
|
L cell (迴腸/結腸)
|
刺激βcell
|
+
|
+
|
抑制αcell
|
-
|
+
|
抑制胃排空
|
++
|
+++
|
抑制食慾,
減重/控重
|
-
|
+
|
洗腎ESRD
|
O
|
O
|
O
|
O
|
|
Sita-gliptin (Januvia)
100mg 29.4
|
Vilda- (Galvus)
50mg 14.5
|
Saxa- (onglyza)
27.8
|
Lina- (trajenta)
29.1
|
Alo-gliptin
|
|
藥廠
|
佳糖維MSD
|
高糖優適(諾華)
|
昂格莎(BMS)
|
糖漸平(百靈佳)
|
武田
|
複方
|
Janu-Met 50-500mg
15 (1#qd-bid)
|
Galvus-Met 50-850
14.5
|
|||
與DPP4酶作用方式
|
Peptido-mimetic (仿DPP4酶受體st.)
|
Xanthine-based st.
(直接鍵接)
|
|||
DPP4選擇性
|
>2,600
|
100
|
100
|
> 10,000
|
|
A1C
|
↓0.5-0.9%
|
||||
併用OAD具加成eff
|
|||||
主要代謝
|
無
|
腎
|
肝
|
無
|
|
主要排除
|
腎(87%)
|
腎(85%)
|
腎(75%)
|
膽汁,腸道
腎 (5%) (腎差不調)
|
|
腎 輕 >50
|
100mg qd (不調)
|
50mg bid (不調)
|
5mg qd (不調)
|
5mg qd (不調)
|
|
中 30-50
|
50mg qd
|
50mg qd
|
2.5mg qd
|
||
重 <30
|
25mg qd
|
||||
洗腎ESRD
|
|||||
監測
|
腎
|
腎,肝
|
腎
|
X
|
|
肝功能不全
|
輕中: O
重(child C): 無資料?
|
↑GPT (忌)
|
O
|
O
|
|
衛生署准三合一(Met-SU)
|
OK
|
OK
|
(-)
|
OK
|
|
藥物交互作用
|
OK
|
OK
|
交互Rx (小心)
(需調整ds)
|
OK
|
|
禁忌
|
T1DM, <18歲,
孕婦 |
同左
| 同左 | 同左 | |
副作用
|
HA, 感染(鼻咽炎,UTI)
|
||||
洗腎: 洗完再給
CCr
30-50 = ♂Cr 1.7-3 ♀Cr 1.5-2.5
AGi
|
Acarbose (3.61)
|
miglitol
|
Glucobay (50mg, 100mg)
|
Glyset (50mg, 100mg)
|
|
初: 0.5# qd
MD: 0.5-2# (25-100mg) tid
|
0.5-1# (25-50mg) tid
|
|
Max
|
300mg (6#)
|
300mg (6#)
|
st
|
偽四醣(pseudo-tetra-saccharide)
|
偽單醣
|
吸收
|
< 2%
約35% acarbose代謝物被吸收
|
高劑量(100mg)吸收會達飽和-約50-70%吸收
低劑量(25mg)則100%吸收
|
代謝/
排除
|
糞便 51%
腎排出 34%
|
腎排出100%(原型藥)
|
半衰期
|
2h
|
2h
|
副作用
|
腹脹(74%), 腹瀉(31%), 腹痛(19%)
*自限性, 數周後腸酵素重分布而改善
肝炎 (較大劑量時, >100mg tid)
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腹脹, 腹瀉(29%), 腹痛(12%)
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禁忌
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Cr <2 (CCr <25) (藥物血漿濃度↑)
孕婦,哺乳婦,小孩
腸病 (發炎性腸疾,大腸潰瘍,阻塞)
肝硬化
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ditto
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監測
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肝q3m
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不影響肝
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Acarbose
MOA:
α-glucosidases blocker (AGi)(α-葡萄糖苷酶抑制劑)
.經由培養actinoplanes (遊動放線菌科)肉湯所得
.結構似寡糖,
block 小腸絨毛上α-glucosidases (α-葡萄糖苷酶)
&胰臟α-澱粉酶, 延緩寡醣之消化吸收, 減緩血糖急遽上升.
* α-glucosidases: 含maltase, isomaltase,
gluco-amylase & 蔗糖酶(sucrase), 可將寡糖,三醣,雙醣水解成單醣
* α-澱粉酶: 將澱粉水解成寡糖.
.合併它藥造成低血糖, 必須用葡萄糖,
牛奶急救
(用含蔗糖飲料無效)
* 乳糖經 β-glucosidase
水解; 蔗糖經α-glucosidases水解,
Exenatide
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liraglutide
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上市
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2005
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2010,1
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Byetta bid AC 60'
Bydureon qwk
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Victoza 胰妥善
2000自費=15次(天)=130/d
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1.2ml/pc 60ds (250ug/ml)=bid=1m
2.4ml/pc 60ds
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18mg/3ml/pen; 0.1ml=0.6mg
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5ug x1m -> 10 mcg SC BID (間隔至少6h)
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0.6mg x7d ->1.2mg SC qd (max 1.8mg qd)
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副作用
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噁心; 嘔吐, 消化不良, 頭暈,頭痛
急性胰臟炎 (11.8x) (包括出血,壞死性)
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急性胰臟炎
甲狀腺髓質癌(MTC)
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禁忌
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胃痙癱, 孕婦 (C級)
CCr <30
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注意
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可能產生抗體, 少數病人可能藥效減弱
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exenatide
.1st incretin mimetics (腸促胰素類似物) (2005上市)
.39 AA peptide amide
.合成出來的 (st與人體GLP-1 相同)
. st 類似北美洲西南部&墨西哥蠑螈(Gila)唾液中的某種蛋白質
.MOA: GLP-1 receptor agonist
*與受體結合後, 可促使在高血糖狀態下刺激胰島素分泌,
-降低AC/PC血糖, 減低glucagon分泌,
減緩胃排空, 降低食慾
.適應症: T1DM (輔助insulin),
T2DM (台灣健保未核准併用insulin)
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