低血鈣

病因:

老年人: 缺vit D & 鈣 (mc)

低血鈣	病因
副甲狀腺低下 (NEJM 2008;359:391)	-Sporadic -Familial (PGA 1, 活化Ca-sensing R mutations) -iatrogenic (s/p thyroid, parathyroid, cancer手術, 頸部RXT) -Infiltrative dz (Wilson’s dz, hemochromatosis) -HypoMg (↓分泌PTH) -Activating Ca-sensing receptor autoAb
假性副甲狀腺低下	Type Ia & Ib: PTH end organ resistance (serum PTH高) Type Ia: plus 骨骼異常, 矮小, 智能不足 偽假性副甲狀腺低下(pseudo-pseudohypoparathyroidism): Ia synd with nl Ca & PTH
Ca, Vit D 缺乏 or resistance	-營養不良/缺乏日曬, -腸道疾病/脂肪吸收不良 -藥物: 抗痙攣藥, RIF, ketoconazole, 5-FU/leucovorin -genetic (1α-hydroxylase, VDR mutations)
慢性腎衰竭	減少活性D3 (1,25-(OH)2D)製造, 高磷(->低鈣)
加速骨質生成 (Accelerated net bone formation)	-post parathyroidectomy, -嚴重vit D缺乏 or Paget’s dz接受治療中 -osteoblastic mets
鈣沉積 (sequestration)	-胰臟炎, -輸血後檸檬酸鹽過多 -急性高血磷 (急性腎傷害,橫紋肌溶解,tumor lysis) -服用雙磷酸鹽

臨床症狀:

神經肌肉irritability	-perioral paresthesia, -cramps, laryngospasm -irritability -憂鬱 -psychosis -SZ	-Chvostek’s test (+) (tapping facial nerve, facial muscle contraction -Trousseau’s (+) (inflate BP cuff -> carpal spasm) -QT prolong, -IICP
骨骼/肌肉:   Rickets and/or osteomalacia	-生長遲滯 -骨痛 -肌肉無力	長期缺乏vit D ->鈣,磷低 ->減少骨/軟骨礦物化(mineralization)
Renal osteodystrophy	-Osteomalacia (因缺活性D, 鈣) -osteitis fibrosa cystica (因高PTH)	腎衰竭病人, 活性vit D製造缺乏->低血鈣->高PTH

診斷STUDIES:

  Ca, alb, iCa, PTH, 25-(OH)D, 1, 25-(OH)2D (If 腎衰竭 or rickets), Cr, Mg, PO4, Alk P, Uca

     


缺乏維生素D & 鈣是老年人低血鈣最常見的原因。

其他常見原因有：
   1.副甲狀腺功能減退，
   2.假性副甲狀腺功能減退，
   3.慢性腎衰竭，
   4.急性胰腺炎，
   5.慢性腹瀉和小腸吸收不良症候群。

副甲狀腺功能減退的病因可歸結為以下3 類：

   1.遺傳性副甲狀腺功能減退 又分為以下3 種情況：
      (1)特發性副甲狀腺功能減退：因PTH 持續性分泌障礙，主要由PTH 基因突變導致FTH 合成和分泌受抑制或自身免疫造成的腺體破壞所致。
      (2)副甲狀腺先天性發育不全：極為罕見，若伴有胸腺發育缺陷，則稱為DiGeorge 綜合征。
      (3)假性副甲狀腺功能減退：
          因PTH 功能障礙，表現在靶器官對PTH 抵抗。
          至少有2 種類型：
            Ⅰa 型屬常染色體顯性遺傳，可能與編碼Gs 蛋白基因突變有關，限制了cAMP 對PTH 的正常反應；
            Ⅰb 型可能為PTH 受體缺陷所致，但仍未被證實。

   2.後天性副甲狀腺功能減退
      主要因頸部手術或放射性治療所導致，
      亦可因hemachromatosis而引起。
      可表現為暫時性或永久性副甲狀腺功能減退。

   3.低血鎂
      不僅可以抑制PTH 分泌，而且可以影響其功能，因此可引起副甲狀腺功能減退。
      鎂替代治療可糾正之，

治療:
  有症狀: 
      -iv Ca gluconate (1-2g iv over 20 min)
       + calcitriol (急性低血鈣最有效, 但數小時後才作用)
       ±   Mg (50-100 mEq/d)
              (MgO 250mg, Mg 150mg) 1# 12 mEq) (1-2# b-tid)
              (MgSO4 10%, 20ml/amp)=2g MgSO4, 1支 16 mEq/amp)
  無症狀 or 慢性:
      -PO 鈣片 (1-3g/d) + vit D (eg, ergocalciferol 5萬IU PO qwk x8-10wks)
  慢性副甲狀腺低下:
      -calcitriol ± thiazide
  慢性腎衰竭:
      phosphate binder(s), PO 鈣片, calcitriol or analog (calcimimetic may be needed later to prevent 高血鈣)

高血鈣

簡介:

    -血鈣由副甲狀腺, 骨骼細胞,促鈣三醇, 腎小管及小腸共同維持在一狹小範圍內。
    -在血中之攜鈣蛋白正常下, 血鈣高於正常 ( > 10.2 mg/dL) 就應警覺。
    -生理具活性的鈣是 free or ionized (iCa)
    -serum Ca reflect total Ca (bound + unbound), it influenced by albumin (主要與鈣結合的蛋白)

    -白蛋白下降1, 血鈣需向上校正0.8
    *Corrected Ca = 測得Ca + ( 0.8 x (4-albumin))
    -Alkalosis 會導致更多的鈣與albumin結合 (造成total Ca可能正常, 但測iCa卻是下降的)
    -直接測 iCa 是最好的方法

診斷:
    -副甲狀腺亢進及癌症占90%
          -無症狀or 慢性高血鈣 ->↑副甲狀腺亢進
          -有症狀, overt or 急性(數月內)高血鈣 ->  癌症
    -check Ca, albumin, iCa, iPTH, PO4
    -依結果, 考慮測: PTHrP, 25-(OH)D, 1,25-(OH)2D, ALK P, Uca, SPEP, UPEP, ACE, CXR/CT, mammogram

Ca	iPTH	PO4	dz
↑	↑↑	↓	副甲狀腺亢進 (1°, 3°)
	↑or nl	↓	Familial hypocalciuric hypercalcemia
	↓	Var.	癌症
		↑	Vit D excess
		↓	Milk-alkali synd, thiazides
		↑	↑Bone turnover
↓	↑↑	↑	Pseudohypoparathyroidism
	↑	↓	Vit D defi
		↑	Chronic renal failure ( 2°hyperpara-)
	Var.	var.	Acute Ca sequestration
	↓	↑	副甲狀腺低下

高血鈣	病因
Hyperparathyroidism (HPT)	-1°: (80% asx, 20% 腎結石, 骨質疏鬆) -adenoma (85%) -Hyperplasia (15-20%; spont vs. MEN 1, MEN2A) -Carcinoma (<1%) -3°:   -長期腎衰竭 (2° hyperparathyroidism後) -> 副甲狀腺結節 (autonomous nodule) dev (需手術) -鋰鹽 (->↑PTH)
Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)	Inactivate 副甲狀腺/腎臟細胞內Ca-sensing R的突變-> ↑Ca set point ±↑PTH, Acquired form, due to autoAb vs. Ca-sensing R (rare) FEca < 0.01 [(24h UCa/serum Ca) / (24h UCr/ serum Cr)
Malignancy	-分泌PTHrP (鱗狀細胞癌, 腎,乳,膀胱癌) -血液癌 (cytokines & 1,25-(OH)2D3 -乳癌,骨髓癌 (local osteolysis)
Vit D excess	Granulomas (sarcoid, TB, histo, Wegener’s) ->↑1-OH ->↑1,25-(OH)2D
↑Bone turnover	甲狀腺亢進, Immobiliztion + Paget’s dz, Vit A,
Misc	-Thiazide, -含鈣制酸劑 or 食入大量乳製品(milk-alkali synd) -Adrenal insuff
住院病人高血鈣	45% - 癌症 25% - 1°HPT 10% - CKD ->3°HPT

臨床表現: (bones, stones, abdominal groans and psychic moans)

  -Hypercalcemic crisis (當血鈣 > 13): 多尿,脫水,意識改變
      -過高血鈣毒害腎小管
         ->阻斷ADH活性,
               ->導致血管收縮,↓GFR,
               ->多尿
        ->增加血鈣再回收->高血鈣->腎毒性, CNS症狀

  -骨骼: 骨質疏鬆 (osteopenia), 骨折,
              Osteitis fibrosa cystica (只見於嚴重的副甲狀腺亢進
                 ->↑osteoclast活性->骨X-ray: cysts, fibrous nodules, "salt&pepper樣")
  -泌尿道: 腎結石, nephrocalcinosis, nephrogenic DI (多尿)
  -腸胃道: N/V/A, 腹痛',便秘,胰臟炎,消化性潰瘍
  -中樞:  疲倦, 無力, 憂鬱, 混亂, 昏迷, ↓DTRs
  -心臟:  short QT interval
  -血管:  皮膚壞死
     Calciphylaxis (calcific uremic arteriopathy)
      -真皮層/皮下脂肪之小~中型血管的media層鈣化 ->造成皮膚缺血/壞死 (NEJM 2007;356:1049)
      -a/w uremia
      -↑(PTH, Ca, PO4, (Ca x PO4) product)
      -診斷: by biopsy
      -治療:
           -aggressive wound care
           -降血鈣, keep Ca x PO4 nl (goal < 55)
           -避免給予 vit D 及 鈣片
       * iv Na thiosulfate & 副甲狀腺切除 controversial
      -預後: poor

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   -副甲狀腺亢進可見:
        -osteitis fibrosa cystica (纖維性骨炎骨囊腫)樣放射線學變化
        -尿路結石,
   -其他原因之高血鈣表現:
        -多尿 (腎性尿崩)
        -噁心,食慾差,消瘦,無力,便秘
        -消化性潰瘍,
        -意識障礙,
   -EKG: QT 縮短, PR prolong


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治療:

高血鈣急性治療 (NEJM 2005;352:373)
Treatment	onset	duration	NOTE
N/S (4-6L/d)	h		Natriuresis ->增加腎臟Ca排出
± Lasix	h		Volume 過多時才用
雙磷酸鹽	1-2d	Var.	-抑制破骨細胞 -只對癌症高血鈣有用 -腎衰竭病人要小心 -[副]: 下巴骨壞死(危險)
Calcitonin	h	2-3d	很快造成 tachyphylaxis
Steroid	days	days	? 用於某些癌症, 肉芽腫疾病, vit D中毒

無症狀 1° HPT高血鈣之治療

 -OP, if

    1) 50歲以下

2) 血鈣比正常上限高出 1mg/dL

3) 腎功能差 (CrCl < 60)

4) 骨質疏鬆嚴重 (DEXA T score < -2.5)

 -未達手術標準者:

    -每年抽血Ca, Cr, 做BMD

    -? 給予雙磷酸鹽, estrogen, SERMs, calcimimetic

 

治療:
    N/S (4-6L/day)
    Lasix (20mg iv q6h)
    Steocin (calcitonin)(50U/支=117元): 4u/kg (q12-q8-q6h)
        -200u q12h (ivd (in N/S 100ml), im, sc, 鼻噴劑)
        -150u SC q8h (450u/d)
        -50u IM qd

    Bonefos (clodronate)(300mg/支)
        -1-2支/day, ivd (in N/S500ml x4h) (x3d (7d max)
        -2# bid
       [忌]: 勿併 鎂制酸劑, 錳, 鐵

    Steroid (for 血液癌 only)
      Rinderone (4mg, 1支 bid)
      Methasone (solumedrol) (4mg) 1# bid

    急洗 .